Un paciente describe las horas que pierde cada día debido a una única preocupación intrusiva. Comprueba, busca tranquilidad y evita. Le resulta imposible deshacerse de esos pensamientos, y los rituales solo le proporcionan un alivio fugaz antes de que el ciclo se repita. A primera vista, podría tratarse de un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Pero también podría ser un trastorno dismórfico corporal (TDC). Ambos trastornos comparten tantos mecanismos estructurales que se agruparon en el capítulo «Trastornos obsesivo-compulsivos y afines» del DSM-5, y los profesionales clínicos que no los examinen con detenimiento pueden clasificar erróneamente uno como el otro. Sin embargo, la distinción es de enorme importancia: determina el enfoque del tratamiento, el nivel de riesgo de suicidio que hay que vigilar y las herramientas de evaluación a las que hay que recurrir. Este artículo expone la arquitectura común, los factores diferenciadores clave y los datos sobre comorbilidad que todo profesional clínico encargado de la evaluación debe tener en cuenta.
En mi consulta, a menudo me derivaban pacientes porque era conocido por tratar el TDC. Sin embargo, en el caso de algunos pacientes, pronto quedó claro que también padecían TOC o, en algunos casos, exclusivamente TOC. Espero que esta guía ayude a los profesionales clínicos a distinguir más rápidamente entre estas dos manifestaciones.
| Dimensión | Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) | Trastorno dismórfico corporal (TDC) |
|---|---|---|
| El centro de las obsesiones | Amplio y heterogéneo: contaminación, daño, simetría/exactitud, tabú (agresivo, sexual, religioso) | De carácter limitado y específico en cuanto a la apariencia: defectos o imperfecciones percibidos que no son observables para los demás |
| Contenido de las compulsiones | Lavarse, comprobar, contar, ordenar, rituales mentales, búsqueda de tranquilidad | Mirarse en el espejo, arreglarse, rascarse la piel, camuflarse, comparar el aspecto físico, buscar tranquilidad |
| Perspectiva | En su mayoría, de bueno a excelente; ~2 % con delirios | A menudo deficiente; aproximadamente el 39 % presenta delirios (Eisen et al., 2004) |
| Egosintonía | Predominantemente egodistónico; pensamientos que se rechazan por considerarlos indeseados | Más cercano a lo «ego-sintónico»; creencia que se percibe como una percepción acertada |
| Afecto dominante | Ansiedad; sentido de la responsabilidad para evitar daños | Vergüenza, incomodidad, miedo a ser juzgado negativamente |
| Ocultación | Variable; a menudo se revelan preocupaciones | Alto; camuflaje y evasión, retrasos frecuentes en la revelación de la información |
| Edad de aparición | A menudo, desde la infancia hasta la edad adulta temprana; bimodal | Típicamente en la adolescencia; edad media de aparición: entre los 16 y los 17 años aproximadamente |
| Riesgo de suicidio | Elevado | Notablemente elevado; aproximadamente un 80 % de pensamientos suicidas a lo largo de la vida, entre un 24 % y un 28 % de intentos; se amplía más allá del TOC |
| Evaluación pertinente | OCI-R; Y-BOCS | AAI (cribado); BDD-YBOCS (gravedad) |
El TOC y el TDC se basan en los mismos dos componentes. Ambos implican pensamientos recurrentes e intrusivos que generan angustia, y ambos dan lugar a comportamientos repetitivos destinados a neutralizar dicha angustia. En el TOC, estas obsesiones abarcan una amplia gama de temas: la contaminación, el miedo a causarse daño a uno mismo o a los demás, la necesidad de simetría y exactitud, y pensamientos tabúes o prohibidos de naturaleza agresiva, sexual o religiosa. Las compulsiones que las acompañan son igualmente variadas: lavarse, comprobar, contar, ordenar, rituales mentales y la búsqueda de tranquilidad. La característica definitoria es el vínculo funcional entre la obsesión y la compulsión, en el que el comportamiento se lleva a cabo para reducir la ansiedad o evitar un resultado temido.
El TDC reproduce este ciclo de obsesión-compulsión casi exactamente, pero el contenido se limita a un único ámbito: el aspecto físico. La preocupación se centra en uno o varios defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico que no son observables, o que a los demás les parecen insignificantes, normalmente la piel, el pelo, la nariz o la simetría facial. Los comportamientos repetitivos que se derivan de ello están orientados a la apariencia: mirarse constantemente en el espejo, un cuidado excesivo de la higiene personal, rascarse la piel, buscar la confirmación de cómo se ve uno mismo y comparar repetidamente la propia apariencia con la de los demás. Desde el punto de vista funcional, estos comportamientos reflejan las compulsiones del TOC; desde el punto de vista fenomenológico, están ligados al cuerpo.
Este es el primer criterio de diferenciación y el más fiable. El contenido y el foco de la preocupación son amplios y heterogéneos en el TOC, pero específicos de la apariencia en el TDC. Un paciente que se lava las manos durante horas porque siente que están contaminadas está describiendo un TOC. Un paciente que evita salir de casa porque está convencido de que su piel presenta cicatrices horribles —cuando ningún observador puede ver lo que él describe— está describiendo un TDC. Cuando las preocupaciones por la apariencia están totalmente ausentes, se descarta el TDC; cuando la preocupación se centra exclusivamente en un defecto físico percibido, es poco probable que el TOC sea el diagnóstico principal.
Si el contenido te indica en qué consiste la obsesión, la percepción te revela cómo la vive el paciente. Es aquí donde ambos trastornos se diferencian con mayor claridad. En la comparación directa más rigurosa de la percepción entre ambas afecciones, Eisen y sus colegas (2004) aplicaron la Escala de Evaluación de Creencias de Brown a pacientes ambulatorios con cada uno de los diagnósticos y encontraron un patrón casi simétrico: la mayoría de los pacientes con TOC conservaban una percepción de la realidad buena o excelente, y solo alrededor del 2 % tenía creencias delirantes, mientras que aproximadamente el 39 % de los pacientes con TDC mantenía sus creencias sobre la apariencia con convicción delirante y el grupo en su conjunto mostraba una percepción de la realidad sustancialmente peor en casi todos los componentes de la escala.
Una revisión sistemática de estudios comparativos directos realizada por Malcolm y sus colaboradores (2018) llegó a la misma conclusión, al describir la escasa percepción de la enfermedad en el TDC en comparación con el TOC como «el aspecto más marcado y mejor fundamentado» que diferencia a ambos trastornos. Desde el punto de vista clínico, el paciente con TDC está más convencido de que su creencia es acertada, más seguro de que los demás ven el defecto tal y como él lo ve, y más reacio a considerar la posibilidad de que su creencia pueda ser errónea. El DSM-5 reconoce esta dimensión de forma explícita mediante un especificador de percepción de la enfermedad para el TDC que va desde una percepción buena o aceptable, pasando por deficiente, hasta la ausencia de percepción o las creencias delirantes —un gradiente que puede difuminar la frontera con los trastornos psicóticos si se evalúa de forma descuidada—. Por el contrario, la mayoría de los adultos con TOC reconocen, al menos en cierta medida, que sus obsesiones son excesivas o irracionales.
Esta diferencia tiene consecuencias clínicas directas. Una percepción deficiente o delirante del propio estado predice una menor tendencia a buscar ayuda, una mayor confusión diagnóstica y una tendencia de los pacientes a optar por intervenciones estéticas o dermatológicas en lugar de un tratamiento psicológico. Es poco probable que un paciente que esté totalmente convencido de que padece un defecto físico considere que su problema es de carácter psiquiátrico, por lo que el profesional que lo evalúe podría tener que esforzarse más para conseguir su colaboración.
Estrechamente relacionado con la comprensión está el grado en que la experiencia se percibe como ajena al yo. Las obsesiones clásicas del TOC suelen ser egodistónicas: el pensamiento intrusivo se experimenta como no deseado, intrusivo e incompatible con los valores de la persona; el paciente con pensamientos tabúes sobre causar daño se horroriza ante ellos precisamente porque entran en conflicto con quien cree que es. Las preocupaciones del TDC se sitúan más cerca del extremo egosintónico del espectro. La creencia de que uno está desfigurado no se vive como una intrusión irracional a la que hay que resistirse, sino como una percepción verdadera de la realidad. Este continuo se corresponde con el gradiente de insight y ayuda a explicar por qué los pacientes con TDC a menudo no presentan sus preocupaciones como un «problema de pensamiento» en absoluto.
La vergüenza es el rasgo afectivo que más caracteriza el cuadro clínico del TDC. Mientras que el TOC suele estar impulsado por la ansiedad y un sentido de la responsabilidad para evitar daños, el TDC está impregnado de vergüenza, incomodidad y un miedo a la evaluación negativa centrado en el cuerpo. Esta vergüenza alimenta el ocultamiento: los pacientes camuflan los defectos que perciben con la ropa, el maquillaje o la postura, evitan los espejos o las fotografías y, con frecuencia, retrasan durante años la revelación de su verdadera preocupación. Los profesionales clínicos deben estar atentos a la posibilidad de que un paciente que presente depresión, aislamiento social o «baja autoestima» esté ocultando una preocupación subyacente por su aspecto físico que le da demasiada vergüenza expresar.
Ambos trastornos se presentan conjuntamente con una frecuencia mucho mayor de lo que cabría esperar por casualidad, y los datos sobre comorbilidad no solo ponen de relieve su relación, sino que también permiten precisar el diagnóstico diferencial. Las tasas dependen en gran medida de cuál de los dos trastornos sea el primario. Entre los pacientes cuyo diagnóstico principal es el TOC, la comorbilidad con el TDC a lo largo de la vida se observa en aproximadamente entre el 3,8 % y el 15,3 % de los casos, con una media combinada de aproximadamente el 9 % en todos los estudios; en una amplia muestra de 901 pacientes con TOC, la prevalencia a lo largo de la vida de la comorbilidad con el TDC fue del 12,1 % (Conceição Costa et al., 2012). La relación es asimétrica: la comorbilidad es sustancialmente más frecuente en la otra dirección. En muestras con un diagnóstico principal de TDC, la comorbilidad del TOC a lo largo de la vida alcanza alrededor del 27–32 % —aproximadamente uno de cada tres— y la tasa de comorbilidad de TDC-TOC a lo largo de la vida es casi tres veces mayor en las muestras con TDC como trastorno principal que en las muestras con TOC como trastorno principal (27,5 % frente a 10,4 %).
Los datos familiares y genéticos ofrecen un panorama coherente de predisposición compartida. Estudios familiares controlados han revelado que el TDC se da con una frecuencia significativamente mayor en los familiares de primer grado de los sujetos con TOC que en los familiares de los grupos de control, lo que respalda la idea de que el TDC se enmarca dentro de un espectro familiar más amplio del TOC (Bienvenu et al., 2000). Los estudios con gemelos estiman que la heredabilidad de las preocupaciones dismórficas corporales se sitúa aproximadamente entre el 37 % y el 49 % durante la adolescencia y la edad adulta temprana (Monzani et al., 2012, según se recoge en revisiones posteriores). Estos hallazgos explican tanto el solapamiento diagnóstico como la decisión del DSM-5 de incluir ambos trastornos en el mismo capítulo, sin llegar a considerar el TDC como un mero subtipo del TOC. Cabe destacar que Malcolm y sus colegas (2018) concluyeron que no existían pruebas que respaldaran que el TDC fuera un subtipo del TOC, a pesar de su proximidad en la clasificación.
Hay otro dato sobre la comorbilidad que resulta clínicamente decisivo: el riesgo de suicidio. La tendencia suicida está notablemente elevada en el TDC, ya que aproximadamente el 80 % de los pacientes refiere haber tenido ideas suicidas a lo largo de su vida y entre el 24 % y el 28 % ha realizado intentos de suicidio (Phillips y Menard, 2006). Frare y sus colaboradores (2004), al comparar directamente el TOC, el TDC y las manifestaciones comórbidas, descubrieron que el TDC amplificaba la tendencia suicida más allá del efecto del TOC. Para el profesional clínico encargado de la evaluación, identificar el TDC —en lugar de clasificarlo erróneamente como «TOC con un tema relacionado con la apariencia»— no es, por lo tanto, una cuestión de rigor nosológico, sino de gestión del riesgo.
Un enfoque estructurado reduce los errores de clasificación. Empieza por analizar el contenido de la obsesión: ¿se limita al aspecto físico o abarca temas más amplios relacionados con el TOC? A continuación, indaga directamente en la percepción y la egossintonicidad: ¿hasta qué punto está convencido el paciente de que esa creencia es cierta? y ¿percibe ese pensamiento como no deseado? Por último, evalúa si existe un ocultamiento motivado por la vergüenza, ya que los pacientes con TDC a menudo no revelan espontáneamente su principal preocupación.
En lo que respecta al TOC en el diagnóstico diferencial, NovoPsych ofrece el Inventario Obsesivo-Compulsivo Revisado (OCI-R), una escala de autoevaluación breve y bien validada que cuantifica la gravedad de los síntomas obsesivo-compulsivos a través de las subescalas de lavado, comprobación, ordenación, obsesión, acumulación y neutralización mental. Se trata de un instrumento práctico de primera línea para determinar el alcance y la gravedad de la sintomatología del TOC. La categoría más amplia de evaluaciones diagnósticas incluye herramientas de cribado relacionadas y, dado que la comorbilidad depresiva es frecuente en ambos trastornos, una escala como el DASS-21 puede ayudar a cuantificar los síntomas de estado de ánimo y ansiedad que los acompañan.
En lo que respecta al TDC, los instrumentos de referencia en este campo son el Cuestionario del Trastorno Dismórfico Corporal (BDDQ) para la detección y la versión para el Trastorno Dismórfico Corporal de la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (BDD-YBOCS) para evaluar la gravedad. En NovoPsych, el Inventario de Ansiedad por la Apariencia es una excelente herramienta para el seguimiento de la evolución. Utilizados junto con una entrevista clínica minuciosa centrada en la introspección, la egossintonicidad y la vergüenza, estos instrumentos permiten diferenciar con seguridad ambas afecciones.
El TOC y el TDC comparten una estructura obsesivo-compulsiva, un capítulo en el DSM-5 y una proximidad genética, pero no son el mismo trastorno. Los factores diferenciadores fiables son el contenido de la preocupación (amplio en el TOC, limitado a la apariencia en el TDC), el nivel de insight (normalmente conservado en el TOC, a menudo deficiente o delirante en el TDC) y el afecto dominante (ansiedad en el TOC, vergüenza en el TDC). Los datos sobre comorbilidad acentúan, en lugar de difuminar, la distinción, y el riesgo de suicidio notablemente elevado en el TDC hace que su identificación precisa sea una prioridad clínica. La combinación del mapeo de contenidos, la evaluación de la conciencia del trastorno y las herramientas psicométricas adecuadas ofrece a los clínicos una vía fiable para abordar uno de los diagnósticos diferenciales más engañosos del espectro obsesivo-compulsivo.
Este artículo forma parte de la serie de NovoPsych sobre el diagnóstico diferencial de los trastornos de salud mental. Consulta también nuestras guías complementarias sobre «Autismo frente a TDAH » y «Trastorno límite de la personalidad frente a TEPT complejo».
Accede a más de 600 pruebas de evaluación puntuadas y referenciadas a la norma para facilitar un diagnóstico diferencial preciso.
Bienvenu, O. J., Samuels, J. F., Riddle, M. A., Hoehn-Saric, R., Liang, K. Y., Cullen, B. A. M., Grados, M. A. y Nestadt, G. (2000). La relación entre el trastorno obsesivo-compulsivo y los posibles trastornos del espectro: resultados de un estudio familiar. Biological Psychiatry, 48(4), 287–293. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(00)00831-3
Eisen, J. L., Phillips, K. A., Coles, M. E. y Rasmussen, S. A. (2004). Perspectivas sobre el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno dismórfico corporal. Comprehensive Psychiatry, 45(1), 10-15. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2003.09.010
Frare, F., Perugi, G., Ruffolo, G. y Toni, C. (2004). Trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno dismórfico corporal: una comparación de las características clínicas. European Psychiatry, 19(5), 292-298. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2004.04.014
Malcolm, A., Labuschagne, I., Castle, D., Terrett, G., Rendell, P. G. y Rossell, S. L. (2018). La relación entre el trastorno dismórfico corporal y el trastorno obsesivo-compulsivo: una revisión sistemática de estudios comparativos directos. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 52(11), 1030–1049. https://doi.org/10.1177/0004867418799925
Phillips, K. A. y Menard, W. (2006). «La tendencia suicida en el trastorno dismórfico corporal: un estudio prospectivo». American Journal of Psychiatry, 163(7), 1280-1282. https://doi.org/10.1176/ajp.2006.163.7.1280
Phillips, K. A., Pinto, A., Hart, A. S., Coles, M. E., Eisen, J. L., Menard, W. y Rasmussen, S. A. (2012). Una comparación de la percepción de uno mismo en el trastorno dismórfico corporal y el trastorno obsesivo-compulsivo. Journal of Psychiatric Research, 46(10), 1293–1299. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2012.05.016
Conceição Costa, D. L., Assunção, M. C., Ferrão, Y. A., Conrado, L. A., González, C. H., Fontenelle, L. F., Fossaluza, V., Miguel, E. C., Torres, A. R. y Shavitt, R. G. (2012). Trastorno dismórfico corporal en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo: prevalencia y correlatos clínicos. Depression and Anxiety, 29(11), 966–975. https://doi.org/10.1002/da.21980