Pocas cuestiones diagnósticas se plantean en la consulta con tanta frecuencia, o de forma tan ambigua, como la distinción entre el autismo y el TDAH. Un niño (o un adulto) que no puede quedarse quieto, tiene dificultades para entablar amistades, experimenta estrés cuando cambian las rutinas y parece perdido en un mundo propio de intereses intensos podría recibir, con toda plausibilidad, cualquiera de los dos diagnósticos, o ambos.
En el caso de los adultos que acuden por primera vez tras años de enmascaramiento y dudas sobre sí mismos, el panorama es aún más confuso. Ambos trastornos comparten un origen evolutivo, un sustrato genético y una larga lista de comportamientos superficiales; sin embargo, la formulación que se deriva de cada diagnóstico orienta a los profesionales y a los pacientes en direcciones significativamente diferentes. Acertar en el diagnóstico diferencial y reconocer cuándo ambos trastornos están presentes es una de las valoraciones más trascendentales que debe realizar un psicólogo, un psiquiatra u otro profesional clínico. Sé que a mí me ha resultado difícil y conozco a muchos colegas a los que también les cuesta.
| Dimensión | Autismo (TEA) | TDAH |
|---|---|---|
| Característica principal | Déficits persistentes en la comunicación social y la reciprocidad; comportamientos e intereses restringidos y repetitivos | Patrón generalizado de falta de atención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere en el funcionamiento |
| Inicio típico | Primera infancia; características presentes desde las primeras etapas del desarrollo | Primera infancia; aparecen varios síntomas antes de los 12 años |
| Mecanismo de la dificultad social | Dificultad principal en la cognición social, la reciprocidad y la interpretación de las señales | Secundario a la falta de atención, la impulsividad y la distracción; las habilidades sociales se mantienen prácticamente intactas |
| Perfil de atención e interés | Enfoque intenso, limitado y prolongado en intereses específicos; dificultad para desconectar | Dificultad para regular la atención en distintos contextos; propensión a distraerse; búsqueda de novedades |
| Reacción ante lo habitual / lo nuevo | Preferencia por la uniformidad y la previsibilidad; malestar ante el cambio | Aburrimiento ante la rutina; ganas de cambio y de estímulos |
| Discriminador clave | Por qué se producen las dificultades sociales y de atención: un perfil de cognición social primaria y rigidez | Por qué se producen las dificultades sociales y de atención: desregulación de la atención y del control de los impulsos |
| Evaluaciones psicométricas pertinentes | AQ, RAADS-R, CATI, CAT-Q | ASRS, ACOS, ESQ-R |
Este artículo analiza el terreno común entre el autismo y el TDAH, para luego centrarse en los factores diferenciadores más relevantes a nivel de los mecanismos subyacentes, más que en el comportamiento superficial. Presta especial atención a la elevada tasa de coocurrencia real —el denominado perfil «AuDHD»— y a cómo una evaluación estructurada y basada en múltiples instrumentos puede mantener abiertas ambas posibilidades al mismo tiempo.
A veces es evidente si alguien tiene una cosa u otra, pero a menudo no lo es. Y hay quien tiene las dos. Eso puede resultar complicado.
Tanto el autismo como el TDAH son diferencias en el desarrollo neurológico, presentes desde la primera infancia, que afectan a la atención, al funcionamiento social y a la autorregulación. A nivel del comportamiento observable, el solapamiento puede ser considerable.
Piensa en los siguientes indicios. ¿Podrían corresponder a ambas condiciones, o a una de ellas? Falta de atención, desorganización y olvidos; les cuesta interpretar el ambiente, turnarse en una conversación o mantener amistades recíprocas; o muestran desregulación emocional, hipersensibilidad sensorial y dificultades con los cambios. Las deficiencias compartidas en el funcionamiento ejecutivo y el funcionamiento social subyacen a gran parte de este solapamiento, y ambas afecciones comparten una heredabilidad genética, lo que ayuda a explicar por qué se agrupan en las mismas familias y en los mismos individuos (Antshel y Russo, 2019).
Las pruebas neurobiológicas y cognitivas refuerzan esta imagen de una arquitectura compartida. Las revisiones sobre los endofenotipos cognitivos y cerebrales han señalado que el autismo y el TDAH comparten marcadores candidatos —entre los que se incluyen aspectos de la función ejecutiva, la coordinación motora y el procesamiento de las emociones— en un grado que respalda la búsqueda de genes pleiotrópicos que influyan en ambos fenotipos (Rommelse, Geurts, Franke, Buitelaar y Hartman, 2011). Para el clínico, la consecuencia práctica es que una queja inicial del tipo «no puedo concentrarme, tengo dificultades sociales» por sí sola contribuye muy poco a acotar el campo diagnóstico. La labor consiste en identificar los factores subyacentes que provocan esas dificultades.
Durante gran parte de la historia de esta disciplina, la cuestión de «autismo o TDAH» se resolvía de forma artificial en el propio manual. Según el DSM-IV, un diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo impedía un diagnóstico simultáneo de TDAH; ambos no podían coexistir formalmente. Cuando se publicó el DSM-5 en 2013, se eliminó esta exclusión y, por primera vez, se permitió a los profesionales clínicos asignar ambos diagnósticos a una misma persona siempre que se cumplieran los criterios para cada uno de ellos (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013). La revisión se basó en la acumulación de pruebas epidemiológicas, clínicas, genéticas y de neuroimagen que indicaban que estas afecciones coexisten realmente con mucha más frecuencia de lo que cabría esperar por mera casualidad.
Esto es más que una simple nota al pie de página burocrática. La normativa anterior a 2013 supuso que toda una generación de personas autistas con dificultades de atención evidentes y limitantes se quedara sin un diagnóstico de TDAH, y que la literatura científica subestimara sistemáticamente la comorbilidad. Los profesionales clínicos formados antes del cambio a veces siguen manteniendo ese antiguo instinto de «o una cosa o la otra». Reconocer que el diagnóstico diferencial a menudo no es una elección forzada es el primer paso conceptual para abordar adecuadamente estos cuadros clínicos.
Aunque los comportamientos superficiales se solapan, los mecanismos que los generan son distintos, y es precisamente el mecanismo lo que distingue unas condiciones de otras.
El factor diferenciador más útil desde el punto de vista clínico se refiere a la naturaleza de la dificultad social. En el autismo, las dificultades sociales se centran principalmente en la comunicación social y la reciprocidad: dificultad para intuir los estados mentales de los demás, interpretar el lenguaje no literal, captar las señales no verbales y adaptar el comportamiento al contexto social. La persona con autismo a menudo desea establecer una conexión, pero carece de los mecanismos sociales implícitos para lograrlo con fluidez. En el TDAH, las dificultades sociales suelen ser una consecuencia derivada de la falta de atención y la impulsividad, más que un déficit primario en la cognición social. La persona con TDAH puede interrumpir, acaparar la conversación, pasar por alto las señales sociales porque su atención se ha desviado o perder el interés en mitad de una interacción; el conocimiento social está, en líneas generales, intacto, pero su aplicación coherente se ve alterada (Antshel y Russo, 2019). Dos personas pueden parecer igualmente torpes en el ámbito social, aunque hayan llegado a esa situación por caminos muy diferentes.
El perfil de atención e interés ofrece un segundo factor diferenciador. El TDAH se caracteriza por una dificultad generalizada para regular la atención en distintos contextos, junto con la distracción y un ansia por la novedad y la estimulación. La atención autista, por el contrario, suele caracterizarse por una concentración intensa, limitada y sostenida en intereses circunscritos; la persona autista puede prestar demasiada atención y durante demasiado tiempo a un tema que le gusta, al tiempo que le cuesta desconectarse de él. Mientras que la mente con TDAH busca la variedad y se siente atraída por lo nuevo, la mente autista suele buscar la profundidad y se siente atraída por lo familiar.
Esto nos lleva a un tercer factor diferenciador: la respuesta ante la rutina y la novedad. Una fuerte preferencia por la uniformidad, la previsibilidad y los rituales, junto con una marcada angustia ante los cambios inesperados, es un rasgo característico del autismo. En cambio, los casos de TDAH suelen caracterizarse por el aburrimiento ante la rutina y un inquieto deseo de cambio y estimulación. La misma transición que un niño autista percibe como amenazante porque altera una estructura necesaria, un niño con TDAH puede acogerla como un alivio frente a la monotonía.
Por último, el proceso de desarrollo puede aportar información para la formulación del diagnóstico. Las características fundamentales de ambas afecciones aparecen en las primeras etapas del desarrollo, pero sus trayectorias y los contextos en los que la alteración se hace visible por primera vez pueden diferir, y la historia longitudinal —idealmente corroborada por informantes— suele contribuir más a aclarar el panorama que cualquier observación transversal aislada.
El diagnóstico diferencial entre el autismo y el TDAH es, en una minoría considerable de casos, una falsa dicotomía, ya que la respuesta correcta es «ambos». Las tasas de coocurrencia son lo suficientemente elevadas como para que cualquier evaluación que trate estas afecciones como mutuamente excluyentes corra el riesgo de incurrir en un error sistemático.
La estimación más fiable sobre el TDAH en la población autista procede de una amplia revisión sistemática y un metaanálisis de los diagnósticos de salud mental concurrentes, que arrojó una prevalencia combinada del 33 % para el TDAH entre las personas autistas (IC del 95 %: 29-37 %), la más alta de todas las afecciones concurrentes examinadas en 83 estudios (Lai et al., 2019). Otras síntesis sitúan la cifra aún más alta: una revisión narrativa de la literatura sobre comorbilidad indica que entre el 50 % y el 70 % de las personas con autismo presentan TDAH comórbido, dependiendo de la muestra y del método de evaluación (Hours, Recasens y Baleyte, 2022). La dispersión entre estas cifras es en sí misma reveladora, ya que refleja una heterogeneidad real en la forma de medir la comorbilidad, más que un desacuerdo sobre su existencia.
Desde la perspectiva del TDAH, los rasgos y síntomas autistas también están sobrerrepresentados. Una revisión sistemática de los síntomas del TDAH en jóvenes autistas sin discapacidad intelectual reveló que la prevalencia comunicada variaba de forma extraordinariamente amplia, desde el 2,6 % hasta el 95,5 % entre los distintos estudios, y que esta variación se debía a diferencias en la medida utilizada, el informante, el umbral de diagnóstico y la población de estudio (Eaton et al., 2023). Se trata de un dato estadístico útil que conviene tener en cuenta: las afirmaciones sobre prevalencia expresadas en una sola cifra en este ámbito siempre deben interpretarse teniendo en cuenta el método con el que se obtuvieron.
Detrás de estas observaciones epidemiológicas se esconde una etiología común. Los estudios con gemelos y familiares han documentado influencias genéticas superpuestas en las dimensiones de los rasgos autistas y del TDAH, lo que respalda la idea de que ambas afecciones se nutren de un conjunto de factores de riesgo genéticos parcialmente común, en lugar de surgir de forma independiente (Rommelse et al., 2011). La abreviatura contemporánea para esta presentación combinada, «AuDHD», describe un perfil clínicamente real en el que las diferencias autistas en la comunicación social y los intereses restringidos coexisten con la falta de atención y la impulsividad del TDAH. Las personas con este perfil pueden presentar rasgos aparentemente contradictorios —por ejemplo, un ansia de novedad junto con una necesidad de uniformidad— y es posible que hayan pasado desapercibidas en ambos ámbitos precisamente porque no encajan claramente en ninguno de los dos estereotipos.
La formulación es importante porque modifica lo que se ofrece. El TDAH cuenta con tratamientos farmacológicos bien establecidos, y los medicamentos estimulantes o no estimulantes pueden tener un efecto transformador sobre los síntomas relacionados con la atención y el control de los impulsos, tanto si se presentan de forma aislada como si se dan junto con el autismo. No existe una farmacoterapia equivalente para los rasgos centrales del autismo; en este caso, la intervención se centra en la adaptación del entorno, el apoyo a la comunicación, la previsibilidad y la validación de las diferencias sensoriales y sociales. Cuando ambas afecciones coexisten, tratar una e ignorar la otra deja sin abordar un deterioro significativo, razón por la cual las directrices actuales insisten en que las intervenciones para el autismo deben tener en cuenta el TDAH comórbido, y viceversa (Antshel y Russo, 2019). Un diagnóstico de «autismo, por lo tanto no TDAH» puede privar a un paciente de una prueba eficaz con medicación; el error inverso puede dejar sin atender las necesidades autistas y patologizar la forma natural de ser de una persona.
Dado que los factores discriminantes se sitúan en el plano del mecanismo y no en el del comportamiento superficial, ningún instrumento de autoevaluación por sí solo resuelve la cuestión. Una práctica adecuada combina medidas estandarizadas con el historial de desarrollo y, cuando sea posible, con el informe de personas de referencia. En lo que respecta al autismo, el Cociente del Espectro Autista (AQ) y la Escala de Diagnóstico de Autismo y Asperger de Ritvo – Revisada (RAADS-R) proporcionan una evaluación ampliamente utilizada de los rasgos autistas, mientras que el Inventario Integral de Rasgos Autistas (CATI) ofrece un perfil de rasgos multidimensional. El Cuestionario de Camuflaje de Rasgos Autistas (CAT-Q) resulta especialmente valioso para adultos, así como para mujeres y personas de género diverso, cuyo camuflaje puede ocultar rasgos observables y dar lugar a un diagnóstico erróneo o tardío.
En el caso del TDAH, la Escala de Autoevaluación del TDAH en Adultos (ASRS) permite detectar los dominios de síntomas principales, mientras que la Escala de Resultados Clínicos del TDAH (ACOS) facilita el seguimiento continuo de los resultados una vez iniciado el tratamiento. En relación con ambas afecciones, el Cuestionario de Habilidades Ejecutivas – Revisado (ESQ-R) describe las dificultades en el funcionamiento ejecutivo comunes a ambas y puede ayudar a identificar dónde residen realmente las dificultades de un paciente concreto. La aplicación de pruebas relevantes para ambas afecciones, en lugar de limitarse únicamente a la que se sospecha inicialmente, es la garantía más fiable contra el error de falsa dicotomía y la forma más segura de detectar un perfil de AuDHD que, de otro modo, podría quedar a medio camino entre dos diagnósticos. La biblioteca completa de evaluación diagnóstica de NovoPsych incluye estas y otras herramientas relacionadas.
Este artículo forma parte de un recurso más amplio de NovoPsych sobre el diagnóstico diferencial de los trastornos de salud mental. A los profesionales clínicos que trabajen con estos cuadros clínicos también les pueden resultar útiles las guías complementarias sobre la ansiedad social frente al autismo y el TDAH frente al TEPT y el TEPT complejo, ya que las mismas características atencionales y sociales que complican el diagnóstico diferencial entre el autismo y el TDAH se repiten también en esas distinciones.
Accede a las evaluaciones AQ, RAADS-R, CATI, CAT-Q, ASRS y a más de 600 evaluaciones puntuadas y referenciadas a la norma.
Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5.ª ed.). American Psychiatric Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
Antshel, K. M. y Russo, N. (2019). Trastornos del espectro autista y TDAH: fenomenología superpuesta, cuestiones diagnósticas y consideraciones terapéuticas. Current Psychiatry Reports, 21(5), 34. https://doi.org/10.1007/s11920-019-1020-5
Eaton, C., Roarty, K., Doval, N., Shetty, S., Goodall, K. y Rhodes, S. M. (2023). «La prevalencia de los síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes con trastorno del espectro autista sin discapacidad intelectual: una revisión sistemática». Journal of Attention Disorders, 27(12), 1360-1376. https://doi.org/10.1177/10870547231177466
Hours, C., Recasens, C. y Baleyte, J.-M. (2022). Comorbilidad entre el TEA y el TDAH: ¿de qué estamos hablando? Frontiers in Psychiatry, 13, 837424. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.837424
Lai, M.-C., Kassee, C., Besney, R., Bonato, S., Hull, L., Mandy, W., Szatmari, P. y Ameis, S. H. (2019). Prevalencia de diagnósticos de salud mental concurrentes en la población con autismo: una revisión sistemática y un metaanálisis. The Lancet Psychiatry, 6(10), 819–829. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30289-5
Rommelse, N. N. J., Geurts, H. M., Franke, B., Buitelaar, J. K. y Hartman, C. A. (2011). Una revisión sobre los endofenotipos cognitivos y cerebrales que pueden ser comunes en el trastorno del espectro autista y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y que facilitan la búsqueda de genes pleiotrópicos. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 35(6), 1363–1396. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2011.02.015