El Inventario de Trasto Obsesivo-Compulsivo Infantil – Revisado – Informe de los Padres (ChOCI-R-P) es una escala de 38 ítems, cumplimentada por los padres, que evalúa los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en niños y adolescentes de entre 7 y 17 años (Uher et al., 2008). La cumplimenta uno de los padres o el cuidador que conozca bien las experiencias del niño. También existe una versión de autoevaluación del ChOCI (ChOCI-R-S) que pueden completar los niños o adolescentes de entre 7 y 17 años.
El TOC en niños y adolescentes se caracteriza por pensamientos recurrentes no deseados (obsesiones) y comportamientos repetitivos o actos mentales (compulsiones) que el niño se siente obligado a realizar. Si no se trata, el TOC pediátrico se asocia a un deterioro funcional considerable en los ámbitos académico, social y familiar, y tiende a persistir hasta la edad adulta (Heyman et al., 2006). La evaluación fiable de la gravedad en los jóvenes supone un reto, ya que los niños pueden subestimar o sobreestimar sus síntomas durante la entrevista clínica, y los padres suelen disponer de información observable sobre las compulsiones (lavarse, comprobar, ordenar) que el niño no es capaz de expresar. Una escala de evaluación basada en el informe de los padres ofrece un complemento útil al informe del niño, especialmente en el caso de los niños más pequeños y para realizar un seguimiento de la evolución a lo largo del tiempo.
El ChOCI-R-P consta de seis resultados puntuados repartidos en dos dimensiones del constructo:
Ejemplo de ítem ChOCI-R-P
La medida está diseñada para su uso con niños y adolescentes con un diagnóstico confirmado o sospechado de TOC. Su aplicación principal es el seguimiento de la evolución durante el tratamiento del TOC pediátrico, en el que se pueden comparar las puntuaciones previas al tratamiento, a mitad del mismo y posteriores al mismo para hacer un seguimiento de la reducción de los síntomas y la mejora funcional. La estructura de subescalas del ChOCI-R-P también puede orientar al profesional clínico a la hora de centrar las jerarquías de exposición y la intervención cognitiva. Además, la escala puede aportar información para la formulación del caso, en la que el perfil de síntomas y de deterioro contribuye a una conceptualización más amplia del caso, junto con la entrevista diagnóstica y los datos aportados por el propio niño.
El ChOCI-R-P arroja seis puntuaciones brutas, que se calculan sumando las respuestas a cada ítem. Los valores más altos indican una mayor gravedad del TOC. La escala genera dos conjuntos paralelos de puntuaciones: síntomas (con qué frecuencia y con qué intensidad se manifiesta el TOC) y deterioro (en qué medida el TOC altera la vida cotidiana).
Tres preguntas de respuesta abierta en cada sección de síntomas (preguntas del 11 al 13 sobre hábitos y del 30 al 32 sobre pensamientos) piden a los padres que describan los tres hábitos y pensamientos del niño que más les preocupan. Estas preguntas no se puntúan, pero aportan detalles adicionales que ayudan a planificar el tratamiento.
Cada puntuación bruta se presenta junto con un rango percentil respecto a una muestra de referencia clínica de TOC (Uher et al., 2008). Un percentil de 50 se corresponde con la media de la muestra de referencia clínica de TOC; un percentil de 80 indica una puntuación superior a la de aproximadamente el 80 % de los niños con diagnóstico de TOC del grupo de referencia. Dado que la muestra de referencia es clínica (y no comunitaria), la interpretación del percentil es posicional dentro de un grupo de niños con diagnóstico de TOC: un percentil de 50 refleja el nivel medio de un niño con diagnóstico de TOC, no el de la población pediátrica general.
Cada puntuación va acompañada de una etiqueta descriptiva derivada de la muestra de referencia clínica del TOC de Uher et al. (2008). Los umbrales de «Síntomas totales» y «Deterioro total» se definen en función de las puntuaciones brutas; los umbrales de las subescalas reflejan los umbrales percentiles de los totales. Estas etiquetas indican la posición del niño dentro de un grupo de referencia con diagnóstico de TOC, no dentro de la población pediátrica general.
Symptoms (three bands): Low (below typical for children with OCD, percentile <18), Moderate (within typical OCD-clinical range, percentile 18–85), and High (above typical OCD-clinical range, percentile ≥86). Raw-score boundaries:
Afectación (cinco niveles): Subclínica (valores atípicamente bajos para la referencia clínica del TOC, percentil ≤1), Leve (por debajo de lo habitual en niños con TOC, percentil 2–16), moderado (dentro del rango clínico típico del TOC, percentil 17-58), grave (por encima del rango clínico típico del TOC, percentil 59-89) y extremo (en la parte superior de la distribución clínica del TOC, percentil ≥90). Límites de la puntuación bruta:
Cada subescala refleja una dimensión clínicamente distinta de la manifestación del TOC. Las puntuaciones más altas en «Síntomas compulsivos» indican que el progenitor ha observado comportamientos compulsivos más frecuentes o más graves, como lavarse, comprobar, ordenar, contar, repetir y buscar tranquilidad. Las puntuaciones más altas en los «Síntomas de obsesión» indican pensamientos intrusivos más frecuentes relacionados con el daño, la contaminación, la duda, la mortalidad, la blasfemia o contenidos agresivos. Las puntuaciones más altas en el «Deterioro por compulsiones» indican una mayor alteración funcional derivada de las compulsiones, incluyendo el tiempo dedicado a ellas, la interferencia con el colegio y los amigos, la angustia cuando se le impide actuar, la escasa resistencia, el bajo control y la evitación. Las puntuaciones más altas en el «Deterioro por obsesiones» indican una alteración equivalente derivada de los pensamientos obsesivos.
Cuando se administra el ChOCI-R-P en varias ocasiones, el cambio entre una administración y otra se interpreta mediante un índice de cambio fiable (RCI). Un cambio de aproximadamente 8 puntos de puntuación bruta o más en la escala de «Discapacidad total», o de 9 o más en la escala de «Síntomas totales», se interpreta como un cambio fiable que supera el error de medición con un nivel de confianza del 95 %.
En la primera administración, el informe presenta una tabla de resultados seguida de dos secciones de constructos («Síntomas» y «Deterioro»). Cada sección contiene dos gráficos horizontales de puntuaciones brutas. El primero representa el total del constructo como una única barra con la puntuación bruta del cliente frente a un rectángulo de referencia que abarca del percentil 25 al 75 y una línea discontinua que indica la media clínica de la muestra de referencia clínica del TOC. El segundo representa las dos subescalas del constructo (Compulsión y Obsesión) con sus propios rectángulos de referencia y líneas de media clínica.
En el caso de la administración repetida, el informe presenta la misma tabla de resultados, seguida de una cuadrícula de 2×2 con gráficos lineales de puntuaciones brutas de administraciones múltiples: los síntomas en la fila superior (Total a la izquierda, subescalas de Compulsión y Obsesión a la derecha) y el deterioro en la fila inferior (mismo diseño).
El ChOCI-R es una revisión del CHOCI original (Shafran et al., 2003), perfeccionado para mejorar las características psicométricas a nivel de ítem y ampliar la cobertura de la gravedad. El CHOCI original utilizaba 19 ítems de síntomas valorados en una escala de tres puntos (de 1 a 3) y una escala de deterioro de 10 ítems derivada de la entrevista CY-BOCS, puntuada de 0 a 4. El ChOCI-R conserva los 10 ítems de síntomas con mejor rendimiento por sección (compulsiones y obsesiones), cambia el formato de respuesta de los síntomas a una escala de tres opciones puntuada de 0 a 2, y añade un ítem de evitación a cada sección de deterioro para alinearse con el Y-BOCS para adultos. Los cinco ítems restantes sobre el deterioro (tiempo, interferencia, angustia, resistencia y control) no han sufrido cambios entre el CHOCI original y el ChOCI-R (Uher et al., 2008).
La validación psicométrica del ChOCI-R se llevó a cabo en una muestra de 285 niños y adolescentes que acudieron a una consulta especializada en TOC entre los años 2000 y 2006 (Uher et al., 2008). Todos los niños cumplían los criterios del CIE-10 para el TOC, establecidos mediante una entrevista clínica estructurada.
Los estudios de análisis factorial respaldan el uso de subescalas separadas de «Compulsión» y «Obsesión» para la interpretación clínica. El análisis exploratorio del ChOCI-R, cumplimentado por los padres, identificó tres factores que se corresponden, en términos generales, con «Compulsiones», «Obsesiones» y «Resistencia», aunque la versión para padres muestra una separación entre obsesión y compulsión menos clara que la versión de autoevaluación (Uher et al., 2008). Este patrón concuerda con el hecho de que los padres deducen las obsesiones a partir de los comportamientos observados, en lugar de acceder directamente a la experiencia interna del niño. El método de puntuación de NovoPsych da prioridad a la distinción clínicamente significativa entre el contenido compulsivo y el obsesivo, generando puntuaciones separadas para «Compulsión» y «Obsesión» tanto en el nivel de «Síntomas» como en el de «Deterioro».
La consistencia interna del ChOCI-R, cumplimentado por los padres, es elevada en las cuatro subescalas y en los dos totales (Uher et al., 2008). En cuanto a las escalas de deterioro, el coeficiente α de Cronbach fue de 0,84 (deterioro por obsesiones, N = 240), 0,78 (deterioro por compulsiones, N = 269) y 0,87 (deterioro total, N = 240). En cuanto a las escalas de síntomas, el α fue de 0,86 (Síntomas de obsesiones, N = 240), 0,75 (Síntomas de compulsiones, N = 269) y 0,85 (Síntomas totales, N = 240). El α más bajo de la escala de «Síntomas de compulsiones» refleja la heterogeneidad de los comportamientos compulsivos, ya que el ítem relativo al lavado de manos presenta una baja correlación ítem-total; los autores mantuvieron dicho ítem para preservar la cobertura de una compulsión clínicamente frecuente.
Convergent validity was demonstrated through a moderate correlation between the parent-report ChOCI-R Total Impairment and the CY-BOCS Total score (r = 0.45, N = 199, p < .001; Uher et al., 2008). The moderate (rather than strong) correlation, compared with r = 0.55 for the self-report ChOCI-R against the CY-BOCS, reflects the partial independence of parent observation and clinician-rated severity in young people.
La concordancia entre evaluadores entre los informes de los padres y los de los niños en la escala ChOCI-R fue elevada, con coeficientes de correlación intraclase de 0,77 (IC del 95 %: 0,69–0,83) para el «Deterioro total», 0,70 (IC del 95 %: 0,59–0,77) para el «Deterioro por obsesiones» y 0,80 (IC del 95 %: 0,74–0,85) para el «Deterioro por compulsiones» (Uher et al., 2008).
El análisis basado en la teoría de respuesta al ítem (IRT) demostró que el ChOCI-R-P, cumplimentado por los padres, ofrece una mejor capacidad de discriminación en el rango de gravedad de leve a moderada que la entrevista CY-BOCS, cuya capacidad de discriminación es mayor en el extremo más grave del espectro (Uher et al., 2008). Este perfil discriminatorio complementario respalda el uso del ChOCI-R-P como medida de resultado habitual en la práctica clínica, donde muchos niños se sitúan en el rango de gravedad leve a moderada y una discriminación más precisa resulta clínicamente útil.
El ChOCI-R-P ha demostrado sensibilidad al cambio en tres estudios de tratamiento independientes que abarcan el rango de edades pediátricas (de 7 a 17 años). Lenhard y sus colaboradores (2017) describieron un efecto pre-post intragrupal de d = 0,68 (IC del 95 %: 0,18-1,18) y un efecto intergrupal de d = 0,59 (IC del 95 %: 0,09-1,10) a favor de la TCC administrada por Internet frente a la lista de espera en adolescentes de entre 12 y 17 años (N = 67; p = 0,012), con una mejora continuada hasta el seguimiento a los tres meses. Aspvall y sus colaboradores (2018) describieron efectos pre-post muy grandes (d = 2,15, IC del 95 %: 1,07 a 3,20) en un ensayo abierto de 12 semanas de TCC impartida a través de Internet con niños pequeños de entre 7 y 11 años (N = 11), con un α = 0,87 en esa muestra (replicando el estudio de Uher et al., 2008). Chessell y sus colaboradores (2024) describieron efectos pre-post grandes en una serie de casos de TCC breve dirigida por los padres en preadolescentes de entre 5 y 12 años (N = 10): d ≈ −1,0 para los síntomas y d ≈ −1,1 para el deterioro, con una mejora fiable del 50 % en los síntomas y del 60 % en el deterioro tras el tratamiento.
Los percentiles de referencia se han obtenido de Uher y colaboradores (2008): 285 casos remitidos consecutivamente (entre 240 y 269 con datos completos de los padres por subescala) a una clínica especializada en TOC entre 2000 y 2006, todos ellos que cumplían los criterios del CIE-10 para el TOC según una entrevista clínica estructurada, sin diferencias significativas entre sexos (edad media de los chicos = 13,7, rango de 7 a 18; edad media de las niñas = 13,7, rango de 9 a 18). Los parámetros de referencia para las subescalas de los informes de los padres son: media de los síntomas de compulsión = 9,8, DE = 4,5; media de los síntomas de obsesión = 8,4, DE = 5,2; media de los síntomas totales = 18,3, DE = 8,0; media de la afectación por compulsión = 16,5, DE = 4,2; media de «alteración por obsesiones» = 15,5, DE = 5,0; media de «alteración total» = 32,1, DE = 8,4. Dado que esta muestra de referencia es clínica (no comunitaria), la interpretación de los percentiles es posicional dentro de un grupo de referencia con diagnóstico de TOC: un percentil del 50 refleja el nivel medio de un niño diagnosticado con TOC, no el de la población pediátrica general. No existen datos de referencia de muestras comunitarias para el ChOCI-R-P cumplimentado por los padres, y los autores originales señalan que sigue siendo necesaria la confirmación en muestras de atención primaria y poblacionales (Uher et al., 2008).
Los síntomas y el deterioro miden dimensiones relacionadas, pero distintas: la frecuencia y la intensidad con que se presentan los síntomas, y en qué medida alteran la vida cotidiana. Ambos pueden variar de forma independiente y la propia diferencia entre ellos es reveladora. Cuando los síntomas son elevados pero el deterioro es menor, entre las posibles explicaciones se incluyen una aparición temprana, estrategias de afrontamiento eficaces o rutinas familiares que se adaptan a los síntomas de manera que amortiguan el impacto funcional. El perfil inverso (síntomas menores con un deterioro elevado) puede indicar que los síntomas presentes están especialmente arraigados o son especialmente angustiosos, o que el progenitor está observando efectos funcionales sin identificar plenamente los síntomas subyacentes. Ambos perfiles divergentes justifican que, durante la formulación, se vaya más allá de las cifras totales.
Las discrepancias entre los informantes son habituales y la propia diferencia constituye un dato clínico útil. Los padres suelen tener una mejor percepción de las compulsiones observables (lavarse, comprobar, pedir que les tranquilicen) y tienden a subestimar las obsesiones y los rituales encubiertos. Los niños pueden no informar de todos los síntomas cuando estos les producen vergüenza, cuando su conciencia del problema es limitada (más habitual en los niños más pequeños) o cuando han aprendido a ocultar los síntomas ante sus cuidadores. Cuando la puntuación de los padres supera sustancialmente la del niño, hay que considerar la posibilidad de una percepción limitada, una minimización o un ocultamiento de los síntomas. Cuando la puntuación del niño supera la de los padres, hay que sospechar de la existencia de síntomas encubiertos o de contenidos que el niño no ha revelado en casa. Ambos informes siguen siendo válidos; la divergencia se convierte en un punto de debate para la formulación y, con frecuencia, pone de manifiesto patrones de adaptación familiar que merece la pena abordar en el tratamiento.
El rango de edad validado es de 7 a 17 años. En ensayos de tratamiento posteriores se ha aplicado la escala a niños de tan solo 5 años en muestras pequeñas y a partir de los 7 años. Su uso en menores de 7 años debe interpretarse con precaución, ya que la interpretación de los percentiles puede ser menos fiable, dado que la distribución de referencia no incluye este extremo del rango. La muestra de referencia incluía a jóvenes de 18 años, por lo que la escala puede utilizarse a esta edad, aunque una escala de autoevaluación para adultos, como el OCI-R, podría resultar más adecuada.
En el caso de la TCC activa con exposición y prevención de la respuesta, la evaluación semanal o quincenal del ChOCI-R-P realizada por los padres proporciona una señal a nivel de sesión: una disminución en la subescala de «Compulsión», junto con una subescala de «Obsesión» que sigue elevada, suele indicar que la familia está reduciendo los rituales observables, mientras que el contenido obsesivo subyacente sigue sin tratarse, lo que sugiere que la jerarquía de exposición debe orientarse hacia el pensamiento temido en lugar de hacia la conducta. Una puntuación de «Deterioro» estable o en aumento, a pesar de que las puntuaciones de «Síntomas» disminuyan, suele indicar una adaptación familiar arraigada que aún no se ha abordado. Los estancamientos que se prolongan durante varias semanas justifican una revisión de la jerarquía y una comprobación del cumplimiento de la exposición entre sesiones. En la fase de mantenimiento o seguimiento, los intervalos de 4 a 6 semanas suelen ser suficientes para detectar una reaparición de forma precoz. Los protocolos de los ensayos clínicos han utilizado tanto programas semanales como programas antes, después y a los tres meses.
Sí, siempre que el niño sea capaz de completar un autoinforme. El ChOCI-R-P, valorado por los padres, y el ChOCI-R-S, autoevaluado por el niño, resultan más eficaces cuando se utilizan conjuntamente: la administración de ambos en la evaluación inicial proporciona al profesional clínico una referencia basada en múltiples fuentes de información que permite formular un diagnóstico y planificar el tratamiento con mayor seguridad. Durante el tratamiento activo, ambas medidas pueden utilizarse de forma flexible. La aplicación semanal o quincenal del ChOCI-R-P es la práctica habitual para realizar un seguimiento de los cambios observables, junto con la aplicación periódica del ChOCI-R-S para comprobar si la propia experiencia del niño está evolucionando en consonancia con el cuadro conductual. En el caso de los niños más pequeños que no pueden realizar un autoinforme fiable, el ChOCI-R-P por sí solo sigue siendo una sólida herramienta de seguimiento del progreso.
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