La Lista de Control de Disociación Infantil (CDC) es una herramienta de cribado de 20 ítems, basada en el informe del observador, diseñada para identificar síntomas de disociación en niños de entre 5 y 12 años ( Putnam et al., 1993).
La Lista de Control Disociativa Infantil (CDC) es una escala de 20 ítems, basada en el informe del observador, diseñada para evaluar los síntomas disociativos en niños (Putnam, Helmers y Trickett, 1993). Desarrollada como la primera medida clínica validada de la disociación infantil, la CDC sirve como herramienta de cribado para identificar a los niños que pueden requerir una evaluación más exhaustiva de los trastornos disociativos. La completa un profesional clínico, un cuidador o un adulto que conozca bien al niño, como un padre, un padre de acogida o un profesor, valorando los comportamientos observados actualmente o durante los últimos 12 meses.
La disociación se define como «una alteración o discontinuidad en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad, las emociones, la percepción, la representación corporal, el control motor y el comportamiento» (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013). En los niños, la disociación puede manifestarse de forma diferente a como lo hace en los adultos debido a las diferencias de desarrollo en la capacidad cognitiva, y los síntomas suelen presentarse como experiencias conductuales en lugar de experiencias internas subjetivas. Si bien cierto grado de disociación es normal en la infancia (especialmente entre los niños en edad preescolar), la disociación patológica se desarrolla cuando se convierte en una respuesta automática al estrés, lo que afecta al funcionamiento y aumenta la susceptibilidad a padecer psicopatologías graves (Hornstein, 1993; Putnam, 1997).
Aunque el CDC no cuenta con subescalas, los ítems abarcan varios ámbitos del comportamiento disociativo en los niños, entre ellos:
El CDC ha demostrado su utilidad en múltiples contextos, entre ellos los servicios de protección infantil, los centros de tratamiento residencial y los entornos de atención ambulatoria de salud mental. Resulta especialmente valioso para la evaluación de niños que han sufrido traumas, en particular traumas interpersonales como el abuso físico y sexual (Hulette et al., 2008; Macfie, Cicchetti y Toth, 2001b). Las investigaciones demuestran de forma sistemática puntuaciones elevadas en el CDC en niños con antecedentes de trauma, y el abuso físico muestra una relación especialmente fuerte con los síntomas disociativos en los niños pequeños (Macfie et al., 2001b).
En la práctica clínica, el CDC ayuda a identificar síntomas disociativos que, de otro modo, podrían pasarse por alto o diagnosticarse erróneamente como problemas de atención, problemas de conducta o trastornos del estado de ánimo (Endo, Sugiyama y Someya, 2006). Detectar e identificar con precisión la disociación es fundamental, ya que estos síntomas pueden interferir en la eficacia de las intervenciones estándar y pueden requerir enfoques específicos centrados en el trauma. Como tal, el CDC puede utilizarse para orientar la planificación del tratamiento, ya que, cuando se identifican síntomas disociativos, la terapia puede incluir un enfoque en las habilidades de conexión con la realidad y las estrategias de regulación, prestando especial atención al ritmo, la seguridad y la sintonía constante.
El CDC debe considerarse un componente más de una evaluación integral que puede incluir entrevistas clínicas, otras medidas estandarizadas y observaciones del comportamiento. Aunque las puntuaciones elevadas justifican una investigación más exhaustiva, el CDC no es un instrumento de diagnóstico por sí solo (Putnam et al., 1993; Wherry et al., 1997).
La puntuación total del CDC oscila entre 0 y 40. Las puntuaciones más altas indican síntomas disociativos más graves. Aunque no existen subescalas formales, a los profesionales clínicos les puede resultar útil evaluar los ítems en el contexto de los dominios descritos anteriormente (amnesia, confusión de identidad, despersonalización/desrealización, alteraciones perceptivas y fluctuaciones del estado de ánimo y el comportamiento) para comprender mejor los síntomas específicos.
A partir de los estudios realizados por los CDC, se recomiendan las siguientes directrices interpretativas:
La puntuación total también se expresa como un rango percentil, basado en los datos normativos de Endo et al. (2006) sobre niños no disociativos. Este percentil contextualiza la puntuación del cliente en relación con la población general, indicando el porcentaje de personas que obtuvieron una puntuación inferior a la del cliente. Por ejemplo, una puntuación en el percentil 85 significa que el 85 % de las personas de la muestra comunitaria obtuvieron una puntuación inferior a la del cliente, lo que lo sitúa en el rango superior de las experiencias disociativas.
Cuando la puntuación del CDC es de 12 o superior, puede recomendarse una evaluación más exhaustiva para detectar un trastorno disociativo, ya que este umbral identificó al 96 % de los niños que cumplían los criterios de los trastornos disociativos en estudios de validación previos (Putnam et al., 1993). Las puntuaciones iguales o superiores a este umbral merecen una atención especial y un posible seguimiento mediante entrevistas estructuradas u otras evaluaciones más exhaustivas para investigar la naturaleza y el alcance de los síntomas disociativos.
Los cambios significativos en la puntuación total se indican mediante desviaciones de media desviación estándar o superiores (aproximadamente 6 puntos de puntuación total o más), siguiendo las directrices de la Diferencia Mínimamente Importante (Turner et al., 2010).
En la primera administración, se muestra un gráfico de barras con la puntuación total del CDC.
Además del gráfico de barras, se muestra un gráfico comparativo que ilustra las puntuaciones del cliente en relación con los grupos de referencia disociativos y no disociativos.
Cuando la evaluación se realiza en varias ocasiones, se genera un gráfico lineal longitudinal de la puntuación total del CDC para hacer un seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo.
El CDC ha demostrado sólidas propiedades psicométricas en múltiples estudios realizados con muestras diversas de niños. Estos hallazgos respaldan su uso como medida fiable y válida de la sintomatología disociativa en niños. La consistencia interna de la escala es excelente, con valores del alfa de Cronbach que suelen oscilar entre 0,85 y 0,88 (Putnam et al., 1993; Wherry et al., 1997). La fiabilidad test-retest durante un periodo de un año se ha establecido en rho = 0,69 para la muestra completa, con ρ = 0,66 para los niños víctimas de abuso sexual y ρ = 0,61 para los niños del grupo de control (Putnam et al., 1993). La fiabilidad test-retest a nivel de ítem oscila entre 0,57 y 0,92. Esto indica una buena estabilidad de la medida a lo largo del tiempo, a pesar de la variación natural en los síntomas disociativos de los niños que podría producirse con el desarrollo o el cambio de circunstancias.
La validez convergente se ve respaldada por las correlaciones entre el CDC y otras medidas de la psicopatología infantil. Wherry et al. (1997) encontraron correlaciones positivas significativas entre el CDC y la escala de internalización de la Lista de Control del Comportamiento Infantil (CBCL) (r = 0,52), y de externalización (r = 0,61) y en la puntuación total de problemas (r = 0,72). También se han establecido relaciones con medidas que evalúan específicamente los síntomas de trauma, y Milot et al. (2013) informaron de correlaciones de moderadas a fuertes entre el CDC y tanto la Lista de verificación de síntomas de trauma para niños pequeños (r = 0,39) y las escalas de TEPT derivadas del CBCL (r = 0,55).
Los 20 ítems del CDC se derivaron de la experiencia clínica con niños disociativos y de listas de predictores equivalentes generadas de forma independiente por otros investigadores, lo que respalda su validez de contenido (Putnam et al., 1993). La validez de constructo se ha respaldado mediante el análisis de los ítems, que muestra correlaciones entre los ítems y el total que oscilan entre 0,59 y 0,79 (Putnam et al., 1993). Putnam et al. (1993) conceptualizaron el CDC como unidimensional y se utiliza predominantemente como una evaluación unidimensional de la disociación (Putnam et al., 1993).
El CDC se ha estudiado en diversas poblaciones, lo que permite disponer de datos normativos comparativos. En el estudio de validación original (Putnam et al., 1993), las puntuaciones medias fueron: niñas del grupo de control (M = 2,3, DE = 2,7), niñas víctimas de abuso sexual (M = 6,0, DE = 6,4), niños con trastorno disociativo no especificado (M = 16,8, DE = 4,7) y niños con trastorno de identidad disociativo (M = 24,5, DE = 5,2). Estas distribuciones muestran un claro continuo de experiencias disociativas desde los niveles normativos hasta los patológicos. Otros estudios han aportado datos normativos adicionales, con medias sistemáticamente más bajas en las muestras no clínicas en comparación con las muestras traumatizadas y derivadas clínicamente. En la tabla 1 se describen más datos normativos.
Se ha establecido una puntuación de 12 o más como umbral clínico para la disociación significativa. Este umbral ha demostrado una buena capacidad para distinguir entre los niños con trastornos disociativos y las muestras no clínicas, ya que aproximadamente el 96 % de los niños con trastornos disociativos diagnosticados obtienen una puntuación superior a este umbral (Putnam et al., 1993).
Los descriptores de categorías para el CDC se derivaron a partir de las distribuciones porcentiles de la muestra sin antecedentes de maltrato descrita por Wherry et al. (2009), y teniendo en cuenta la bibliografía general. El umbral clínico de 12 (Putnam et al., 1993) sirve como límite entre la disociación normal y la disociación de leve a moderada. La distribución percentil de la muestra no disociativa muestra que los percentiles 1-80, con puntuaciones equivalentes de 0-11, se encuentran dentro del rango típico para la mayoría, mientras que los percentiles 81-95, correspondientes a puntuaciones de 12-15, indican una disociación elevada. El rango de puntuaciones equivalente para los percentiles 99-99,99 son puntuaciones de 17 a 20, lo que indica altos niveles de disociación, y el percentil 99,99 y superiores corresponden a puntuaciones de 21 o más, lo que refleja síntomas disociativos graves que se observan típicamente en los trastornos disociativos.
Grave: Puntuación ≥ 21 = ≥ percentil 99,99: Nivel extremo de síntomas disociativos, que sugiere claramente un trastorno de identidad disociativo u otra afección disociativa grave. Las puntuaciones en este rango se observan habitualmente en niños con trastornos disociativos diagnosticados.
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Putnam, F. W., Helmers, K., & Trickett, P. K. (1993). Development, reliability, and validity of a child dissociation scale. Child Abuse & Neglect, 17(6), 731–741. https://doi.org/10.1016/0145-2134(93)90006-Q
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