La Escala de Valoración de Swanson, Nolan y Pelham (SNAP-IV), compuesta por 18 ítems, evalúa las dificultades de atención y regulación conductual en niños y adolescentes (Swanson, 1992; Swanson et al., 2012).
La Escala de Valoración de Swanson, Nolan y Pelham (SNAP-IV), compuesta por 18 ítems, evalúa las dificultades de atención y regulación conductual en jóvenes menores de 18 años (Swanson, 1992; Swanson et al., 2012). Los ítems preguntan a los padres, cuidadores o profesores sobre los rasgos y comportamientos de un joven basándose en los criterios del DSM para el TDAH, lo que da lugar a una puntuación para dos dimensiones conductuales del TDAH:
El SNAP-IV se desarrolló en 1992 como parte de una serie de escalas que se remonta al SNAP original de 1980. Existen múltiples versiones de diferente extensión, incluyendo versiones de 90, 43, 30, 26 y 18 ítems. La versión de 18 ítems comprende los criterios de síntomas del TDAH del DSM-IV (9 ítems de falta de atención y 9 de hiperactividad/impulsividad), que son consistentes con los criterios de síntomas del TDAH del DSM-5-TR, y es adecuada cuando la evaluación se centra exclusivamente en la sintomatología del TDAH. Las versiones más extensas, que incluyen ítems para otros trastornos del desarrollo y mentales, pueden ser preferibles cuando se requiere una evaluación más exhaustiva de las dificultades de atención y regulación conductual, como en el caso del diagnóstico diferencial.
También es importante señalar que el SNAP-IV se centra en evaluar los déficits relacionados con la falta de atención y la hiperactividad/impulsividad y/o la gravedad de los síntomas. Por el contrario, la Escala de Fortalezas y Debilidades de los Síntomas del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y del Comportamiento Normal (SWAN) (Swanson et al., 2012) evalúa la falta de atención y la hiperactividad/impulsividad en un continuo que va desde los puntos fuertes hasta las dificultades, lo que proporciona una evaluación más equilibrada de la atención y la regulación conductual.
Dado que el SNAP-IV lo rellena una persona informante y no el propio joven, se pueden añadir datos de los padres, cuidadores o profesores al expediente del joven. Para añadir una persona informante, siga los pasos descritos en la Guía del usuario. Se recomienda obtener valoraciones de diferentes informantes, ya que cada uno de ellos observa al joven en entornos distintos. Las valoraciones de los padres y los profesores suelen diferir debido a la variabilidad real del comportamiento en los distintos entornos, a los diferentes marcos de referencia y a otros factores. Estas discrepancias pueden proporcionar información clínica valiosa sobre la naturaleza de las dificultades del joven y sobre los ámbitos en los que más podría beneficiarse del apoyo.
El SNAP-IV puede ser utilizado por un profesional debidamente formado, como un psicólogo o un pediatra, para realizar una evaluación inicial del TDAH antes de una evaluación exhaustiva o como parte de ella. El SNAP-IV por sí solo no es suficiente para establecer un diagnóstico.
El SNAP-IV consta de 18 ítems basados en los criterios del DSM para el TDAH, divididos en dos subescalas:
Cada ítem se puntúa en una escala de 4 puntos (de 0 a 3), que va desde «En absoluto» hasta «Muchísimo». Las puntuaciones de la subescala oscilan entre 0 y 27, y las puntuaciones más altas indican una mayor gravedad de los síntomas.
El método de puntuación se basa en las directrices recomendadas por la Alianza Canadiense de Recursos sobre el TDAH (CADDRA) y la Iniciativa Colaborativa Canadiense para la Atención de la Salud Mental, con el fin de clasificar la gravedad de las puntuaciones obtenidas por el joven en cada subescala:
La puntuación media de cada subescala se calcula dividiendo la puntuación de la subescala entre el número de ítems que la componen. Las puntuaciones medias de las subescalas se expresan en percentiles basados en datos normativos de una muestra comunitaria de escolares de entre 5 y 11 años (Bussing et al., 2008). Estos percentiles son específicos del informante y se derivan de los datos del SNAP-IV evaluados por los padres o por los profesores. Cuando el tipo de informante es «Otro» o se desconoce, se utilizan los percentiles derivados de los datos del SNAP-IV evaluados por los padres. Los percentiles contextualizan las puntuaciones del joven en relación con las puntuaciones típicas de los jóvenes de la comunidad. Tenga en cuenta que los percentiles pueden ser menos aplicables al evaluar a adolescentes, ya que la muestra normativa no incluía a jóvenes mayores de 11 años.
El SNAP-IV puede ser utilizado por un profesional debidamente formado, como un psicólogo o un pediatra, para realizar una evaluación inicial del TDAH antes de una evaluación exhaustiva o como parte de ella. El SNAP-IV por sí solo no es suficiente para establecer un diagnóstico.
Aunque la versión de 18 ítems del SNAP-IV no ha sido validada formalmente como medida independiente, la estructura modular del SNAP-IV —con ítems que se corresponden directamente con los criterios de síntomas del TDAH del DSM-IV y subescalas que se puntúan de forma independiente— permite inferir las propiedades psicométricas de las subescalas de «Desatención» e «Hiperactividad/Impulsividad» a partir de los estudios de validación de otras versiones del SNAP-IV que incluyen los mismos ítems.
Bussing y sus colaboradores (2008) analizaron las propiedades psicométricas de la versión MTA (es decir, el Estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH del NIMH) de 26 ítems del SNAP-IV en una muestra comunitaria de escolares (n = 1.613 padres; n = 1.205 profesores). La consistencia interna fue aceptable para ambas subescalas del TDAH: los coeficientes alfa de Cronbach oscilaron entre 0,88 y 0,89 (padres) y entre 0,95 y 0,96 (profesores) para la inatención, y entre 0,76 y 0,80 (padres) y entre 0,91 y 0,92 (profesores) para la hiperactividad/impulsividad. Hall y sus colegas (2019) comunicaron resultados similares en una muestra clínica de niños con sospecha de TDAH (n = 250), con coeficientes alfa de Cronbach de 0,91 (padres) y 0,96 (profesores) para la desatención, y de 0,86 (padres) y 0,93 (profesores) para la hiperactividad/impulsividad.
Los estudios de análisis factorial identifican sistemáticamente un factor de falta de atención y un factor de hiperactividad/impulsividad en el SNAP-IV (Bussing et al., 2008; Hall et al., 2019; Swanson et al., 2012). Esto concuerda con la conceptualización del TDAH como un constructo bidimensional que se recoge en el DSM-IV y el DSM-5-TR.
La fiabilidad interevaluador entre las valoraciones de los padres y las de los profesores es moderada, con correlaciones de aproximadamente 0,49 para la falta de atención y de 0,43 para la hiperactividad/impulsividad (Bussing et al., 2008). Este nivel de concordancia es coherente con la bibliografía general sobre la concordancia entre padres y profesores en las valoraciones del comportamiento infantil. Se cree que estas discrepancias reflejan múltiples factores: diferencias genuinas en el comportamiento del niño en distintos entornos, diferencias en las percepciones de los evaluadores sobre los comportamientos normativos desde el punto de vista del desarrollo (Amador-Campos et al., 2006) y diferentes interpretaciones de los criterios de los síntomas por parte de padres y profesores (García-Rosales et al., 2020). Los profesores, que observan a muchos niños de edades similares, pueden tener un marco de referencia más amplio para juzgar qué constituye un comportamiento atípico, mientras que los padres tienden a establecer comparaciones dentro de su propia familia o entre amigos.
Las investigaciones demuestran una buena validez de criterio del SNAP-IV, ya que las puntuaciones en las subescalas de «Desatención» e «Hiperactividad/Impulsividad» muestran asociaciones significativas con los diagnósticos de TDAH derivados de entrevistas diagnósticas estructuradas (Bussing et al., 2008; Hall et al., 2019). El SNAP-IV también demuestra una validez discriminante adecuada, ya que las puntuaciones de TDAH se correlacionan más fuertemente con los comportamientos externalizantes que con los síntomas internalizantes (Zieff et al., 2022). En numerosos ensayos clínicos, incluido el MTA (Swanson et al., 2001), se ha demostrado que el SNAP-IV es sensible a los efectos del tratamiento, lo que demuestra que es útil para monitorizar la respuesta a las intervenciones terapéuticas. Dada su alta sensibilidad para identificar los síntomas del TDAH, el SNAP-IV es muy adecuado como instrumento de cribado y para el seguimiento de los cambios en los síntomas a lo largo del tiempo dentro de un marco de evaluación clínica integral; sin embargo, su menor especificidad implica que debe utilizarse como un componente de una evaluación diagnóstica más amplia, en lugar de como una herramienta diagnóstica independiente (Hall et al., 2019).
En el contexto de la evaluación del TDAH, los valores de corte indican si los niveles de síntomas son clínicamente significativos, mientras que las clasificaciones de gravedad describen la frecuencia y la intensidad de los síntomas. Es importante señalar que diferentes estudios y guías de puntuación describen distintos valores de corte para el SNAP-IV, a menudo sin una documentación adecuada sobre su procedencia o base empírica. Por ejemplo, no se ha podido identificar el origen de los «límites provisionales del 5 %» en la bibliografía o la documentación disponibles, a pesar de que aparecen en algunos materiales en línea.
Las puntuaciones de corte indicadas en Swanson (1992) no deben aplicarse al SNAP-IV, ya que se derivan de las valoraciones de los profesores para el SNAP original, que se basaba en los dominios del DSM-III, los cuales incluían la impulsividad y la hiperactividad como subescalas independientes. Esta estructura es incompatible con la subescala combinada de hiperactividad/impulsividad del SNAP-IV.
Aunque las clasificaciones de gravedad recomendadas por la Alianza Canadiense de Recursos sobre el TDAH (CADDRA) y la Iniciativa Colaborativa Canadiense para la Atención de la Salud Mental no han sido validadas, NovoPsych examinó su correspondencia con los percentiles calculados a partir de las medias y desviaciones estándar agrupadas obtenidas de un estudio de Bussing y sus colaboradores (2008). Las clasificaciones de leve, moderada y grave se alinean con rangos de percentiles progresivamente más altos, comenzando en un mínimo del percentil 80 para la clasificación de leve, lo que sugiere que las clasificaciones captan niveles significativamente distintos de gravedad de los síntomas. A falta de alternativas validadas, esta correspondencia respalda su uso clínico.
Los datos normativos del SNAP-IV se basan en una muestra comunitaria de escolares de entre 5 y 11 años (Bussing et al., 2008). Las medias y desviaciones estándar combinadas de las puntuaciones de las subescalas evaluadas por los padres y los profesores son las siguientes:
Estas medias y desviaciones estándar agrupadas se utilizan para convertir las puntuaciones de las subescalas de los jóvenes en percentiles, lo que proporciona información útil sobre el grado de sus dificultades de atención y regulación conductual en comparación con el resto de jóvenes de la comunidad. Cabe señalar que los percentiles pueden resultar menos aplicables a la hora de evaluar a adolescentes, ya que la muestra normativa no incluía a jóvenes mayores de 11 años.
La escala de valoración de Swanson, Nolan y Pelham (SNAP) ha sido objeto de varias revisiones desde su creación en 1981, evolucionando al mismo tiempo que las revisiones del DSM. La SNAP original se desarrolló para evaluar los síntomas según los criterios del DSM-III. Las versiones posteriores, entre ellas la SNAP-III-R y la SNAP-IV, se elaboraron para ajustarse a los criterios del DSM-III-R y del DSM-IV, respectivamente.
En la actualidad, existen múltiples versiones del SNAP-IV en circulación. El SNAP-IV de 90 ítems incluye los criterios de síntomas del TDAH del DSM-IV (9 ítems de falta de atención y 9 de hiperactividad/impulsividad) y los criterios de síntomas del TDO (8 ítems), además de ítems de cribado para una serie de otras afecciones (p. ej., trastorno de conducta, ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastornos de la personalidad), así como la escala de valoración de 10 ítems de Swanson, Kotkin, Agler, Mylnn y Pelham (SKAMP), que mide el deterioro relacionado con el TDAH en el entorno escolar. La versión de 43 ítems combina los criterios de síntomas del TDAH del DSM-IV (18 ítems) con síntomas adicionales del DSM-III y el DSM-III-R que no se mantuvieron en el DSM-IV, además de ítems del Cuestionario del Índice de Conners y del Cuestionario de Conners de Iowa. En algunos estudios también se ha utilizado una versión de 30 ítems. La versión de 26 ítems, que a su vez cuenta con una variante desarrollada para el Estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (MTA), comprende los 18 síntomas del TDAH del DSM-IV y 8 síntomas del TDO. Por último, la versión de 18 ítems se centra exclusivamente en los síntomas del TDAH del DSM-IV.
James M. Swanson, autor principal del SNAP, también desarrolló la Escala de Fortalezas y Debilidades de los Síntomas del TDAH y el Comportamiento Normal (SWAN). Mientras que el SNAP-IV pide a los informantes que valoren la frecuencia con la que un joven muestra dificultades o síntomas, la SWAN replantea los mismos comportamientos como un continuo que va desde las fortalezas hasta las dificultades. Esto produce una distribución más normal de las puntuaciones y permite identificar las fortalezas relativas en la atención y la regulación conductual.
El SNAP-IV se desarrolló originalmente para ajustarse a los criterios de síntomas del TDAH del DSM-IV. Con la publicación del DSM-5 y del DSM-5-TR, los profesionales clínicos pueden preguntarse con razón si el SNAP-IV sigue siendo una herramienta válida para la evaluación del TDAH.
Los criterios sintomáticos fundamentales del TDAH se han mantenido prácticamente sin cambios desde el DSM-IV hasta el DSM-5-TR. Los 18 síntomas —9 de falta de atención y 9 de hiperactividad/impulsividad— son los mismos en ambas ediciones. Los principales cambios en el DSM-5 y el DSM-5-TR se refieren a otros requisitos diagnósticos: el criterio de edad de inicio se elevó de 7 a 12 años, el umbral de síntomas para adultos se redujo de 6 a 5 síntomas por dominio, se eliminó el criterio de exclusión para el trastorno del espectro autista y los «subtipos» pasaron a denominarse «presentaciones» para reflejar su posible variabilidad a lo largo del tiempo.
Dado que los ítems del SNAP-IV evalúan directamente los 18 síntomas principales que no han sufrido cambios, el SNAP-IV sigue gozando de una amplia aceptación como herramienta adecuada para evaluar los síntomas del TDAH en los marcos diagnósticos actuales. El SNAP-IV se ha utilizado ampliamente en la investigación y la práctica clínica durante décadas y sigue considerándose una herramienta válida para la evaluación del TDAH.
Las escalas de valoración como la SNAP-IV pueden utilizarse como parte de un proceso de evaluación integral y no están diseñadas para emplearse de forma aislada con el fin de establecer o descartar un diagnóstico de TDAH. La función de las escalas de valoración es recopilar de manera eficiente información estructurada sobre la frecuencia y la gravedad de comportamientos específicos en distintos entornos y según distintos informantes, proporcionando datos cuantificables que puedan compararse con muestras de referencia normativas. Además, dado que los ítems del SNAP-IV se corresponden directamente con los criterios conductuales del TDAH del DSM, las respuestas pueden orientar el juicio clínico sobre si se cumplen criterios diagnósticos específicos.
Una evaluación exhaustiva del TDAH suele integrar múltiples fuentes de información, entre las que se incluyen un historial médico y de desarrollo detallado, una entrevista clínica en la que se analizan la naturaleza, el inicio y el contexto de los problemas que se presentan, escalas de valoración cumplimentadas por varios informantes, la consideración de explicaciones alternativas o trastornos concurrentes, y la evaluación del impacto funcional en el ámbito doméstico, escolar y social. Esto permite a los profesionales sanitarios considerar una variedad de posibles explicaciones para el cuadro clínico del paciente y desarrollar una comprensión personalizada que sirva de base para ofrecer el apoyo adecuado.
Las discrepancias entre las valoraciones de los padres y las de los profesores en el SNAP-IV son habituales y deben considerarse clínicamente informativas, más que problemáticas. Las investigaciones muestran sistemáticamente una concordancia moderada, más que alta, entre los informantes, y este patrón se observa de manera generalizada en las escalas de valoración del TDAH. En lugar de intentar determinar qué informante tiene «la razón», los profesionales clínicos deben considerar qué puede revelar esa discrepancia sobre el cuadro clínico y las necesidades del joven.
Hay varios factores que pueden influir en las diferencias entre las valoraciones. En primer lugar, la variabilidad situacional real: un joven puede experimentar mayores dificultades en un entorno debido a diferencias en la estructura, los niveles de estimulación, las exigencias sociales o el apoyo disponible. Por ejemplo, un aula muy estructurada con expectativas claras puede facilitar la atención de forma más eficaz que un entorno doméstico ajetreado con múltiples exigencias que compiten entre sí. En segundo lugar, los diferentes marcos de referencia: los profesores observan a muchos niños de edades similares y pueden tener un grupo de comparación más amplio para juzgar qué constituye un comportamiento típico desde el punto de vista del desarrollo, mientras que los padres tienden a establecer comparaciones dentro de su propia familia o entre amigos. En tercer lugar, la diferente interpretación de los criterios de los síntomas: los padres y los profesores pueden entender o aplicar las descripciones del comportamiento de manera diferente, incluso cuando observan comportamientos similares. En cuarto lugar, los factores de relación y contexto: la relación entre el joven y cada informante puede influir tanto en cómo se comporta el joven como en cómo se perciben y se describen sus comportamientos.
Cuando las valoraciones de los padres y los profesores en el SNAP-IV difieren sustancialmente, los profesionales clínicos pueden analizar los contextos específicos en los que las dificultades son más o menos pronunciadas, considerar qué factores ambientales podrían explicar las diferencias y utilizar esta información para orientar recomendaciones contextualizadas. Es importante destacar que ciertos patrones de discrepancia pueden sugerir diagnósticos alternativos o adicionales. Por ejemplo, las dificultades elevadas que se informan principalmente en el aula —pero no en casa— pueden indicar un trastorno específico del aprendizaje en lugar de TDAH, ya que las exigencias académicas pueden producir comportamientos que se asemejan superficialmente a la falta de atención o la desmotivación. La observación directa, las entrevistas estructuradas y la evaluación específica de otros ámbitos (como las habilidades académicas) pueden ayudar a aclarar la naturaleza y el contexto de las dificultades señaladas. En lugar de promediar o descartar las puntuaciones discrepantes, el patrón de diferencias entre los informantes suele proporcionar información clínica valiosa sobre la naturaleza de las dificultades de un joven y sobre dónde podría beneficiarse más del apoyo.
Sí, el SNAP-IV es muy adecuado para hacer un seguimiento de los cambios en los síntomas del TDAH a lo largo del tiempo. De hecho, se utilizó como medida de resultado principal en el Estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (MTA), uno de los estudios sobre el tratamiento del TDAH más amplios e influyentes realizados hasta la fecha.
Al utilizar el SNAP-IV para supervisar la respuesta al tratamiento, los profesionales clínicos pueden aplicar la escala al inicio del estudio y a intervalos regulares durante y después de la intervención, con el fin de realizar un seguimiento de los cambios en la falta de atención y la hiperactividad/impulsividad. Dado que el SNAP-IV no especifica un periodo de referencia, los profesionales clínicos pueden indicar a los encuestados que evalúen el comportamiento del joven durante un periodo de tiempo definido (por ejemplo, la última semana o el último mes) y utilizar el mismo periodo de referencia en cada aplicación para garantizar la comparabilidad. La reducción de las puntuaciones indica una mejora en la frecuencia y la gravedad de los síntomas tal y como las percibe el informante. Dado que las perspectivas de los padres y los profesores pueden diferir, se recomienda recabar las valoraciones de ambos informantes en cada momento para comprender si las mejoras se generalizan en todos los entornos.
Los profesionales clínicos también pueden considerar complementar el SNAP-IV con indicadores de resultados funcionales y de otro tipo (por ejemplo, rendimiento académico, bienestar o calidad de vida) a la hora de evaluar la eficacia del tratamiento.
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