Esta plantilla de NovoNotegenera un informe en el que se detallan los resultados de una evaluación exhaustiva del TDAH y/o el autismo. La plantilla es el complemento perfecto para los profesionales clínicos que han utilizado las plantillas de entrevista clínica de NovoNote:
O para aquellos que hayan realizado una evaluación utilizando las entrevistas clínicas MIGDAS-2 o DIVA-5 en NovoNote.
Al combinar la información obtenida en estas entrevistas clínicas con los datos de las evaluaciones psicométricas de NovoPsych, esta plantilla permite sintetizar dicha información en un informe diagnóstico completo destinado a médicos de cabecera, especialistas y otras partes interesadas clave, como centros educativos y organismos públicos.
Nombre del destinatario
Dirección del destinatario
Asunto: Nombre y apellidos del cliente
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Estimado [ nombre del destinatario],
El siguiente informe se refiere a una evaluación exhaustiva del TDAH y el autismo de [ Nombre del cliente]. Resuma el objetivo y el contexto de la evaluación:
Fuentes de información
Historia personal y de desarrollo
Estado de salud e historial médico
Antecedentes de salud mental
Historial farmacológico
Antecedentes de consumo de drogas y alcohol
Antecedentes de otras adicciones
Historia jurídica y forense
Cuadro clínico actual / Evaluación funcional
Examen del Estado Mental
Puntos fuertes, habilidades de afrontamiento, intereses recreativos y aficiones
Evaluación psicométrica
Formulación/Impresión
Diagnóstico
Riesgo
Recomendaciones
Resumen
Si tiene alguna pregunta sobre el contenido de este informe, no dude en ponerse en contacto conmigo.
Atentamente,
Nombre del médico
Dra. Rebecca Thompson
123 Medical Centre Drive
Melbourne, VIC 3000
Re: Blogs de Mary
Fecha de nacimiento: 15/06/1995
Dirección: Calle Residential, 456, Melbourne, VIC 3001
Estimado Dr. Thompson:
El siguiente informe se refiere a una evaluación exhaustiva del TDAH de Mary Blogs.
Esta evaluación se llevó a cabo tras la derivación de Mary por parte de su médico de cabecera, con el fin de evaluar sus dificultades persistentes de atención y concentración, que han estado afectando de manera significativa a su funcionamiento ocupacional y a la gestión de su vida cotidiana. Mary es una mujer de 28 años de origen australiano-europeo que no requirió adaptaciones específicas durante el proceso de evaluación.
Fuentes de información
Historia personal y de desarrollo
Mary nació tras un embarazo a término sin complicaciones y un parto sin complicaciones. Alcanzó los primeros hitos del desarrollo, como caminar y hablar, dentro de los plazos normales, aunque recuerda que sus profesores la describían como «ensimismada» y «fácilmente distraída» desde los primeros cursos de primaria. Los antecedentes familiares son significativos, ya que su padre fue diagnosticado de TDAH en la edad adulta y su madre padece un trastorno de ansiedad generalizada. La trayectoria académica de Mary mostró un patrón de bajo rendimiento en relación con su capacidad intelectual, con dificultades particulares en las habilidades organizativas y en la finalización de tareas que se hicieron más pronunciadas durante la educación secundaria. A pesar de estos retos, completó una licenciatura en Humanidades, pero necesitó prórrogas para la mayoría de los trabajos y declaró sentirse crónicamente abrumada por las exigencias académicas. Actualmente, Mary trabaja a tiempo parcial como asistente administrativa y vive de forma independiente en un piso compartido.
Estado de salud e historial médico
Mary no presenta ninguna afección médica significativa y no toma ningún medicamento de forma habitual. Sufrió una conmoción cerebral a los 16 años tras un accidente deportivo, sin que se hayan descrito secuelas neurológicas persistentes. Mary no se ha sometido anteriormente a ninguna evaluación neuropsicológica o cognitiva.
Antecedentes de salud mental
Mary tiene antecedentes de episodios de depresión que comenzaron durante sus años universitarios, por lo que recibió asesoramiento a través de los servicios de la universidad, pero no se le realizó ningún diagnóstico formal ni se le prescribió un tratamiento continuado. Según cuenta, estos episodios solían desencadenarse por el estrés académico y la sensación de sentirse abrumada por exigencias contrapuestas. En 2022, Mary acudió a un breve tratamiento psicológico privado para controlar la ansiedad, asistiendo a unas seis sesiones centradas en técnicas de reducción del estrés. Nunca ha necesitado hospitalización psiquiátrica ni servicios de intervención en crisis.
Antecedentes de consumo de drogas y alcohol
Mary afirma que su consumo de alcohol es mínimo y que, por lo general, lo limita a 1 o 2 bebidas estándar a la semana en reuniones sociales. Nunca ha consumido tabaco y niega haber consumido drogas ilegales en el pasado. Mary consume cantidades moderadas de cafeína a diario, aproximadamente 2 o 3 tazas de café, lo que, según afirma, le ayuda a concentrarse y a mantenerse despierta, sobre todo durante el horario laboral.
Cuadro clínico actual / Evaluación funcional
Mary presenta un patrón de larga duración de falta de atención, distracción y disfunción ejecutiva que afecta significativamente a su funcionamiento laboral y cotidiano. Describe una dificultad persistente para iniciar tareas, sintiéndose a menudo abrumada cuando se enfrenta a múltiples exigencias simultáneas, y una incapacidad para mantener la atención durante las reuniones o las tareas administrativas detalladas. Mary refiere haber perdido documentos importantes, olvidar con frecuencia citas a pesar de utilizar sistemas de recordatorio y sufrir retrasos crónicos debido a una mala capacidad para estimar el tiempo. Su patrón de sueño es irregular, con dificultad para conciliar el sueño debido a pensamientos acelerados e hiperactividad mental durante las horas de la tarde. Mary ha desarrollado estrategias compensatorias, como el ejercicio físico regular y rutinas diarias estructuradas, que le proporcionan cierto alivio de los síntomas. El deterioro funcional actual es más evidente en el ámbito laboral, donde requiere supervisión frecuente y le cuesta cumplir los plazos de forma independiente.
Examen del Estado Mental
Mary se presentó con un aspecto cuidado y vestida de manera informal, con buena higiene personal y un contacto visual adecuado durante toda la entrevista. Se mostró despierta y plenamente orientada, mostrando una actitud cooperativa y una buena relación con el examinador. Su discurso fue claro, coherente y centrado en el objetivo, con una prosodia y un volumen normales, aunque en ocasiones perdía el hilo del pensamiento a mitad de la frase al abordar temas complejos. Mary demostró un funcionamiento cognitivo intacto, sin indicios de trastornos del pensamiento, alteraciones perceptivas ni alteraciones significativas del estado de ánimo durante la evaluación.
Puntos fuertes, habilidades de afrontamiento, intereses recreativos y aficiones
Mary demuestra una notable capacidad creativa, especialmente en las artes visuales, como la pintura y la fotografía, ámbitos en los que afirma experimentar un estado de atención concentrada que contrasta notablemente con las dificultades que experimenta en otros ámbitos. Ha desarrollado estrategias eficaces para gestionar el estrés mediante la práctica regular de footing y senderismo, actividades que considera esenciales para regular su estado de ánimo y mantener la claridad mental. Mary muestra grandes habilidades interpersonales y mantiene amistades que le brindan apoyo, demostrando una buena inteligencia emocional y empatía en sus relaciones. Su comprensión de sus dificultades y su motivación para buscar una intervención adecuada representan fortalezas significativas que auguran un buen compromiso con el tratamiento.
Evaluación psicométrica
Escala de autoevaluación del TDAH en adultos (ASRS-v1.1), cumplimentada el 15 de marzo de 2024
Mary mostró 5 de los 6 síntomas de la Parte A, lo que indica una alta probabilidad de TDAH. Sus respuestas revelaron dificultades significativas en cuanto a la atención a los detalles, la capacidad de mantener la atención en las tareas, la organización de tareas y actividades, y la tendencia a evitar tareas que requieran un esfuerzo mental prolongado, lo que concuerda con un cuadro predominantemente inatento.
Escala de valoración de Wender-Utah (WURS-25) cumplimentada el 15 de marzo de 2024
Mary obtuvo una puntuación total de 72, muy por encima del umbral clínico de 46 establecido para los síntomas retrospectivos del TDAH en la infancia. Entre los síntomas que presentó figuraban patrones persistentes de falta de atención, ensoñación, dificultad para completar tareas y problemas de organización durante la infancia, lo que respalda la persistencia evolutiva de los síntomas del TDAH desde la infancia hasta la edad adulta.
Escala de evaluación del TDAH en adultos de Conners (CAARS), versión larga de autoevaluación, cumplimentada el 15 de marzo de 2024
Se obtuvieron puntuaciones significativamente elevadas en la subescala de «Problemas de atención y memoria» (puntuación T: 78) y en la subescala de «Síntomas de falta de atención» del DSM-5 (puntuación T: 75), mientras que la subescala de «Hiperactividad e inquietud» se mantuvo dentro de los límites normales (puntuación T: 52). El índice de TDAH arrojó una puntuación T de 71, lo que indica una sintomatología de TDAH clínicamente significativa.
Formulación/Impresión
Mary presenta un perfil de desarrollo neurológico compatible con un TDAH de tipo predominantemente inatento, caracterizado por dificultades persistentes en la regulación de la atención, disfunción ejecutiva y problemas de organización que se remontan a la infancia y que afectan significativamente a su funcionamiento actual. Entre los factores predisponentes se incluye la vulnerabilidad genética evidenciada por el TDAH paterno, lo que sugiere diferencias neurobiológicas hereditarias en los sistemas de regulación de la atención y control ejecutivo. La presentación predominantemente inatenta puede haber contribuido a un reconocimiento tardío, ya que sus síntomas resultaban menos perturbadores en el entorno escolar en comparación con las presentaciones hiperactivo-impulsivas. Entre los factores desencadenantes se incluyen las crecientes exigencias organizativas y de multitarea en su entorno laboral actual, que superan su capacidad de funcionamiento ejecutivo, lo que conduce a estrés crónico y dificultades secundarias del estado de ánimo. Entre los factores perpetuantes se incluyen la ausencia de adaptaciones adecuadas e intervenciones específicas para el TDAH, lo que da lugar a un deterioro funcional continuo y al desarrollo de conceptos negativos de sí misma en torno a la competencia y la fiabilidad. Entre los factores protectores se incluyen la gran capacidad de introspección de Mary, su motivación para el tratamiento, sus hábitos de vida saludables ya consolidados y unas relaciones sociales de apoyo que le proporcionan tanto apoyo práctico como emocional.
Diagnóstico
F90.0 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, variante predominantemente inatenta (CIE-11: 6A05.1 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, variante predominantemente inatenta)
Mary cumple los criterios del DSM-5-TR para el TDAH con presentación predominantemente inatenta, basándose en la presencia de seis síntomas de inatención que han persistido durante al menos seis meses, son incompatibles con su nivel de desarrollo y causan un deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento ocupacional. Los síntomas estaban presentes antes de los 12 años, tal y como lo demuestran los antecedentes colaterales y la evaluación retrospectiva de los síntomas, se dan en múltiples entornos y no se explican mejor por otro trastorno mental. La evidencia convergente procedente de la entrevista clínica, la información colateral y la evaluación psicométrica estandarizada respalda firmemente esta conclusión diagnóstica.
Riesgo
Mary presenta un riesgo bajo de autolesión, ideas suicidas o de causar daño a otras personas. Durante la evaluación, negó explícitamente haber tenido pensamientos suicidas, tanto en la actualidad como en el pasado, y muestra numerosos factores de protección, entre los que se incluyen un sólido apoyo social, estrategias de afrontamiento eficaces y una buena implicación en el tratamiento. Sus niveles actuales de estrés, aunque elevados, no parecen plantear un riesgo inmediato para su seguridad.
Recomendaciones
Resumen
La evaluación exhaustiva de María aporta pruebas sólidas de que padece un TDAH con un cuadro predominantemente inatento, lo que conlleva un deterioro funcional significativo en los ámbitos laboral y de la vida cotidiana. Con una intervención multimodal adecuada —que incluya medicación, apoyo psicológico y adaptaciones en el lugar de trabajo—, María muestra un excelente potencial para mejorar su funcionamiento y su calidad de vida.
Si tiene alguna pregunta sobre el contenido de este informe, no dude en ponerse en contacto conmigo.
Atentamente,
Sarah Smith
Psicólogo Clínico
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