Para los profesionales clínicos que utilizan NovoNote y entrevistan a un adulto con sospecha de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), esta plantilla ofrece un resumen conciso de la información necesaria para ayudar a realizar un diagnóstico fundamentado basado en los criterios del DSM-5-TR (y la CIE-11).
Se recomienda a los profesionales clínicos que consulten el DSM-5-TR o la CIE-11 para contrastar los criterios con el contenido de esta nota antes de establecer un diagnóstico.
Motivo de la derivación
Describa los motivos por los que el cliente solicita la evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Describa los síntomas, comportamientos, acontecimientos y situaciones que han llevado a realizar la evaluación. Incluya el inicio, los cambios a lo largo del tiempo y el impacto en el funcionamiento diario.
Asistentes
Indique quiénes asistieron a la entrevista, aparte del profesional sanitario. Identifique al cliente y especifique las relaciones.
Examen del Estado Mental (EEM)
Resuma la presentación del cliente utilizando los dominios estándar del MSE: aspecto físico, comportamiento, habla, estado de ánimo y afecto, proceso de pensamiento, contenido del pensamiento, percepción, cognición, y autoconciencia y juicio.
ANTECEDENTES
Historia personal y de desarrollo
Evaluaciones anteriores
Describa los resultados de cualquier prueba psicológica, cognitiva o médica a la que se haya sometido anteriormente.
Historial médico
Describa cualquier diagnóstico médico, psiquiátrico o relacionado con el desarrollo neurológico que haya tenido anteriormente.
Medicamentos actuales
Describa todos los medicamentos que toma actualmente el cliente, incluyendo las dosis, la frecuencia y los motivos.
Otros tratamientos previos
Describa cualquier intervención no farmacológica en la que haya participado el cliente anteriormente.
CRITERIO A1 DEL DSM-5-TR
Desatención: se requieren cinco o más de los siguientes síntomas
A. Describa si el cliente suele descuidar los detalles o comete errores por descuido.
B. Describa si el cliente suele tener dificultades para mantener la atención en las tareas o en las actividades de ocio.
C Indique si el cliente suele dar la impresión de no escuchar cuando se le habla directamente.
D Indique si el cliente suele no seguir las instrucciones y no termina las tareas.
E Indique si el cliente suele tener dificultades para organizar sus tareas y actividades.
F Describa si el cliente suele evitar, rechaza o se muestra reacio a realizar tareas que requieran un esfuerzo mental prolongado.
G Indique si el cliente suele perder objetos necesarios para realizar tareas o actividades.
H Indique si el cliente se distrae con facilidad ante estímulos externos.
Describa si el cliente suele ser olvidadizo en sus actividades cotidianas.
CRITERIO A2 DEL DSM-5-TR
Hiperactividad e impulsividad: se requieren cinco o más de los siguientes síntomas
A. Describa si el cliente suele mover nerviosamente las manos o los pies, o si se retuerce en el asiento.
B Describa si el cliente suele levantarse de su asiento en situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
C Indique si el cliente suele correr o trepar en situaciones inadecuadas o si se muestra inquieto.
D Indique si el cliente suele ser incapaz de jugar o participar en actividades de ocio de forma tranquila.
E Describe si el cliente suele estar «siempre en movimiento», como si «lo impulsara un motor».
F Indique si el cliente suele hablar en exceso.
G Indique si el cliente suele soltar respuestas antes de que se hayan terminado de formular las preguntas.
H Indique si el cliente suele tener dificultades para esperar su turno.
Describa si el cliente suele interrumpir o entrometerse en las conversaciones de los demás.
CRITERIOS B DEL DSM-5-TR
Indique si se manifestaron varios síntomas de falta de atención o de hiperactividad e impulsividad antes de los 12 años.
CRITERIO C del DSM-5-TR
Describa si se observan varios síntomas de falta de atención o de hiperactividad-impulsividad en dos o más entornos.
CRITERIO D DEL DSM-5-TR
Indique si hay pruebas claras de que los síntomas interfieren en el funcionamiento o lo merman.
CRITERIO E DEL DSM-5-TR
Imprima esta declaración: Antes de diagnosticar un TDAH, el médico debe asegurarse de que los síntomas no se presenten exclusivamente en el contexto de una esquizofrenia u otro trastorno psicótico y de que no se puedan explicar mejor por otro trastorno mental.
Puntos fuertes, intereses y aficiones
Describe los puntos fuertes, los intereses, las aficiones, las habilidades especiales y los rasgos positivos de la personalidad del cliente.
Objetivos del cliente
Describe cómo le gustaría mejorar al cliente y qué cree que le ayudaría a prosperar.
Observaciones, notas e impresiones diagnósticas del médico
Describa cualquier otra observación o anotación realizada por el profesional clínico durante la entrevista. Esto puede incluir información relacionada con su evaluación, comentarios sobre cualquier cosa que haya dicho el cliente, comentarios en respuesta a cualquier acción del cliente, o cualquier otra información clínicamente relevante proporcionada por el profesional clínico en la transcripción. Si se ha facilitado, describa el diagnóstico del profesional clínico, la explicación del perfil cognitivo o neurodivergente del cliente y las observaciones sobre comorbilidades, diagnóstico diferencial y rasgos concurrentes, como ansiedad, trauma o disfunción ejecutiva.
Riesgo
A partir de los comentarios del profesional sanitario que figuran en la transcripción, realice una evaluación del riesgo en forma de declaración (por ejemplo, ideas suicidas o homicidas, autolesiones o daño a terceros, si los hubiera). Incluya cualquier información relacionada con intentos de suicidio o conductas autolesivas en el pasado. Incluya cualquier información sobre factores de estrés psicosocial que contribuyan al nivel de riesgo. Describa cualquier riesgo de aislamiento social. Describa cualquier riesgo de ser víctima o autor de acoso escolar, e incluya cualquier historial declarado de acoso escolar. Describa cualquier factor protector que mitigue el riesgo.
Próximos Pasos
Resumen
Redacta un breve resumen del encuentro con el cliente.
Motivo de la derivación
La Sra. Johnson (34 años) fue derivada para someterse a una evaluación de TDAH debido a dificultades para concentrarse, organizarse y llevar a cabo sus tareas. Estos problemas se han agravado desde que fue ascendida a un puesto directivo. Afirma que no cumple los plazos, olvida citas y deja las tareas domésticas sin terminar, lo que provoca tensiones en su matrimonio y ansiedad respecto a su rendimiento laboral.
Asistentes
Examen del Estado Mental (EEM)
La Sra. Johnson se presentó con un aspecto cuidado, estableciendo contacto visual de forma intermitente, mostrando una notable inquietud psicomotora y hablando de forma rápida y apresurada, con frecuentes cambios de tema. Su estado de ánimo, que ella misma describió como «ansioso y abrumado», coincidía con el afecto observado en ella, que oscilaba entre la preocupación y la frustración al hablar de las repercusiones en su matrimonio y su carrera profesional.
ANTECEDENTES
Historia personal y de desarrollo
La Sra. Johnson describe un desarrollo temprano normal, aunque de niña se la consideraba «siempre en movimiento». Los expedientes escolares señalan que era «inteligente pero habladora» y que «le costaba quedarse quieta en su sitio». Tenía dificultades con la escritura y su rendimiento académico era inferior al que cabría esperar dadas sus capacidades: destacaba en las asignaturas que le interesaban, pero obtenía malos resultados en aquellas que requerían una atención prolongada.
Creció en un hogar con ambos padres, que siempre la apoyaron, y actualmente vive con su marido, con quien lleva seis años casada.
No se ha informado de antecedentes de traumatismos significativos. En los antecedentes familiares figuran un TDAH en su padre y su hermano, y trastornos de ansiedad en familiares por parte de madre. Actualmente lleva 14 meses trabajando como directora de marketing; anteriormente desempeñaba un puesto con menos responsabilidades administrativas. Muestra conciencia de sus síntomas, pero se siente frustrada por su incapacidad para superar los retos a pesar de sus esfuerzos.
Evaluaciones anteriores
Las pruebas psicoeducativas realizadas en 2011 por el Dr. Chen indicaron una inteligencia superior a la media (FSIQ 118), con discrepancias entre la comprensión verbal (superior) y la velocidad de procesamiento (media-baja). Las pruebas pusieron de manifiesto dificultades de atención, pero no dieron lugar a un diagnóstico formal de TDAH.
Historial médico
En 2018, su médico de cabecera, el Dr. Williams, le diagnosticó un trastorno de ansiedad generalizada.
Medicamentos actuales
10 mg diarios de escitalopram para la ansiedad, un complejo multivitamínico y anticonceptivos orales (Yaz).
Otros tratamientos previos
Terapia cognitivo-conductual para la ansiedad con el Dr. Lee (20 sesiones, 2018-2019), que me ayudó con la ansiedad pero no abordó adecuadamente mis dificultades de organización.
CRITERIO A1 DEL DSM-5-TR
Desatención: se requieren cinco o más de los siguientes síntomas
A Comete errores por descuido en la documentación del trabajo a pesar de haberla revisado; recientemente presentó una propuesta a un cliente con cifras incorrectas.
B Dificultad para mantener la atención durante las reuniones que duran más de 30 minutos; a menudo se «desconecta» durante las llamadas y le cuesta terminar de ver episodios de televisión o de leer libros.
C A menudo «se desconecta» durante las conversaciones con su marido, por lo que es necesario repetirle la información. Durante la evaluación, fue necesario repetirle las preguntas a pesar de que no había distracciones.
D No consigue completar las tareas de varios pasos sin que se le recuerde. Tiene numerosos proyectos pendientes en casa y, recientemente, solo ha completado algunas partes de un informe obligatorio.
E: Notables dificultades de organización tanto en el trabajo como en casa, entre las que se incluyen archivos desordenados, múltiples listas de tareas perdidas, reuniones a las que no se ha acudido y retrasos en el pago de facturas, a pesar de los intentos por organizarse.
F Evita el papeleo y la lectura minuciosa, retrasa la presentación de las declaraciones de impuestos durante tres años y delega la redacción de informes siempre que puede.
G pierde el móvil cada semana y las llaves a diario, a pesar de contar con sistemas de localización. Ha perdido dos portátiles de la empresa en tres meses y no fue capaz de encontrar su agenda durante nuestra sesión.
Se distrae con facilidad con las notificaciones de correo electrónico, las conversaciones a su alrededor y los pequeños ruidos del entorno, y se describe a sí misma como «a merced de cualquier estímulo».
Olvida con frecuencia las citas a pesar de los recordatorios, no paga las facturas a tiempo y se deja cosas imprescindibles en casa, lo que causa una gran frustración a su marido.
CRITERIO A2 DEL DSM-5-TR
Hiperactividad e impulsividad: se requieren cinco o más de los siguientes síntomas
Mostró un nerviosismo constante durante la evaluación, lo que incluía dar golpecitos con los pies, hacer clic con el bolígrafo, enrollarse el pelo y cambiar de postura con frecuencia.
B: Dificultad para permanecer sentado durante las reuniones de trabajo y las comidas en casa, levantándose con frecuencia sin motivo aparente.
C: No se ha encontrado en la transcripción ninguna información relacionada con este criterio de diagnóstico.
D No se ha encontrado información relacionada con este criterio de diagnóstico en la transcripción.
E se describe a sí misma como una persona que está siempre «en movimiento», que se embarca en múltiples proyectos a la vez y que es incapaz de relajarse ni siquiera durante las vacaciones.
F Habla rápidamente y con un exceso de detalles, extendiéndose mucho más de lo necesario tanto durante las evaluaciones como en las conversaciones personales.
G: Interrumpe a los demás para terminar sus frases y responde a las preguntas antes de que se hayan formulado por completo, lo que genera tensión en las reuniones de trabajo.
H: Muestra una gran impaciencia en las colas y en el tráfico, y cambia con frecuencia de carril o de fila. Envía varios correos electrónicos de seguimiento pocas horas después de la comunicación inicial.
A menudo interrumpo las conversaciones tanto en el trabajo como en el ámbito social, lo que provoca tensiones con mis amigos y hace que me digan que domino las discusiones en grupo.
CRITERIOS B DEL DSM-5-TR
Los síntomas se manifestaban desde los primeros cursos de primaria, y los profesores dejaban notas constantes sobre sus dificultades para permanecer sentado, hablar sin que se le diera la palabra y terminar las tareas. Los profesores sugirieron que se le realizara una evaluación de TDAH a los 8 años, aunque finalmente no se llevó a cabo.
CRITERIO C del DSM-5-TR
Dificultades de atención e hiperactividad-impulsividad que se manifiestan tanto en el ámbito laboral (incumplimiento de plazos, errores por descuido) como en el doméstico (tareas domésticas incompletas, pérdida de objetos) y en situaciones sociales (interrupciones en las conversaciones, dificultad para mantener la atención).
CRITERIO D DEL DSM-5-TR
Los síntomas afectan de manera significativa al funcionamiento laboral (problemas de rendimiento), al funcionamiento social (tensiones en el matrimonio y las amistades) y al funcionamiento cotidiano (dificultades de organización que provocan faltas de asistencia a citas y tareas inconclusas).
CRITERIO E DEL DSM-5-TR
Antes de diagnosticar un TDAH, el profesional sanitario debe asegurarse de que los síntomas no se presenten exclusivamente en el contexto de una esquizofrenia u otro trastorno psicótico y de que no se expliquen mejor por otro trastorno mental, como un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad, un trastorno disociativo, un trastorno de la personalidad, una intoxicación por sustancias o un síndrome de abstinencia.
Puntos fuertes, intereses y aficiones
La Sra. Johnson destaca por su excepcional capacidad de pensamiento creativo y generación de ideas, sus sólidas habilidades de comunicación verbal y su resiliencia a la hora de desarrollar estrategias compensatorias. Su empresa valora sus soluciones innovadoras y su forma de pensar «fuera de lo convencional». Entre sus aficiones se encuentran la fotografía, el senderismo y la cocina, y disfruta especialmente con las actividades que implican movimiento y creatividad.
Objetivos del cliente
La Sra. Johnson se propone mejorar el cumplimiento de sus tareas, reducir los errores por descuido, cumplir sistemáticamente con los plazos, gestionar mejor las responsabilidades domésticas y reducir la ansiedad asociada a las dificultades de organización. Espera que, al abordar sus dificultades de atención, pueda aprovechar sus fortalezas creativas y minimizar al mismo tiempo los efectos negativos en su vida profesional y personal.
Observaciones, notas e impresiones diagnósticas del médico
La Sra. Johnson presenta un cuadro clínico compatible con un TDAH de tipo combinado, con inicio en la infancia y un deterioro significativo en múltiples ámbitos. Su trastorno de ansiedad generalizada comórbido parece ser secundario a sus dificultades de atención. Es probable que sus buenas habilidades verbales hayan actuado como factores compensatorios, lo que contribuyó a retrasar el diagnóstico. Los déficits en la función ejecutiva son especialmente evidentes en la planificación, la organización y la memoria de trabajo. Su conciencia del problema es buena y parece muy motivada para mejorar su funcionamiento.
Riesgo
La Sra. Johnson niega haber tenido ideas suicidas o comportamientos autolesivos, ni en la actualidad ni en el pasado. Entre los principales factores de estrés se encuentran las preocupaciones por su rendimiento laboral y las tensiones matrimoniales. Entre los factores de protección se encuentran una red familiar que le brinda apoyo, un empleo estable, seguridad económica y una resiliencia demostrada. En general, el riesgo de autolesión o de causar daño a otras personas es bajo.
Próximos Pasos
Resumen
La Sra. Johnson acudió a una evaluación de TDAH debido a dificultades persistentes en la atención, la organización y la finalización de tareas. La evaluación reveló un cuadro compatible con el TDAH de presentación combinada, con inicio en la infancia y un deterioro funcional significativo. El plan de tratamiento incluye una evaluación de la medicación, TCC y una evaluación de terapia ocupacional.
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