Un cliente se sienta frente a ti y te describe una vida marcada por fiestas a las que no acude, charlas triviales agotadoras y una profunda incomodidad en grupos. ¿Se trata de un trastorno de ansiedad social, de autismo o de ambos a la vez? La presentación superficial puede ser notablemente similar, y las consecuencias de equivocarse son importantes: un diagnóstico erróneo puede llevar a un cliente ansioso y con motivaciones sociales a una terapia de exposición que no da en el clavo, o dejar sin abordar las necesidades sensoriales y comunicativas de un cliente autista mientras todo el mundo se centra únicamente en la ansiedad. Este artículo examina en qué puntos convergen estas dos presentaciones, los factores que las diferencian y lo que nos dice la literatura sobre comorbilidad acerca de la frecuencia con la que se dan juntas.
Teniendo en cuenta mi propia experiencia clínica, sé que en alguna ocasión he atribuido erróneamente las dificultades sociales de una persona a la ansiedad social, cuando en realidad el autismo era el síntoma principal. Espero que esta guía ayude a otros a evitar mi error.
| Característica | Trastorno de ansiedad social | Autismo |
|---|---|---|
| Deseo de relación social | Normalmente íntegro o fuerte; frenado por el miedo | A menudo está presente, pero el contacto social también puede resultar agotador o confuso, en lugar de ser algo deseado. |
| Origen de las dificultades sociales | Miedo a ser juzgado negativamente, a pasar vergüenza, a ser humillado | Diferencias en la comunicación social; necesidad de previsibilidad |
| Inicio | A menudo, la adolescencia; puede ser más limitada | Primera infancia; presente en todos los contextos (puede pasar desapercibido) |
| Una visión de las normas sociales | Entiende las reglas; le cuesta rendir cuando se siente bajo el peso de una mirada crítica | A menudo considera que las normas son poco claras o arbitrarias; le cuesta interpretar las señales |
| Respuesta a personas conocidas | La ansiedad suele disminuir notablemente en presencia de personas de confianza y conocidas. | Las dificultades sociales suelen persistir incluso con personas cercanas y conocidas |
| Perfil sensorial | No es una función | Sensibilidades sensoriales comunes y fundamentales |
| Comportamientos repetitivos / intereses especiales | Ausente | Presencia de comportamientos restringidos y repetitivos e intereses intensos |
| Evaluación pertinente | SIAS, SPS, GAD-7, DASS-21 | AQ, RAADS-R, CATI, con CAT-Q para el camuflaje |
El solapamiento es real y no es superficial. Ambas afecciones pueden provocar un evasion social evidente, un malestar visible en grupos, reticencia a iniciar una conversación y dificultad para mantener el intercambio de la interacción cotidiana. Un cliente con cualquiera de estas dos manifestaciones puede describir que le aterrorizan las reuniones en el trabajo, que evita el contacto visual, que ensaya lo que va a decir antes de las llamadas telefónicas o que abandona los eventos sociales antes de tiempo y agotado. Ambos grupos suelen referir que tienen pocas amistades y un historial de sentirse como un extraño.
Cuando los investigadores han medido directamente la ansiedad social en adultos con autismo, los perfiles de síntomas convergen parcialmente. Bejerot, Edman, Nordin y sus colegas (2014) compararon a adultos con autismo, adultos con un diagnóstico de trastorno de ansiedad social y un grupo de control no clínico mediante la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz. Los participantes autistas obtuvieron puntuaciones muy superiores a las del grupo de control, lo que confirma que la ansiedad social elevada es una característica genuina de muchas manifestaciones del autismo, y no un artefacto de la medición. Precisamente por eso, una única puntuación elevada en ansiedad social no puede, por sí sola, resolver la cuestión diagnóstica. La tarea del clínico no es preguntarse «¿hay ansiedad social aquí?», sino «¿qué está generando la dificultad social?».
El principio organizativo más útil en esta distinción es la motivación que subyace a la dificultad social. En el trastorno de ansiedad social, la persona suele desear la conexión social, pero se ve frenada por un intenso miedo a la evaluación negativa, a la vergüenza o a la humillación. El deseo de cercanía permanece intacto, incluso es fuerte; la ansiedad bloquea su expresión. La evitación es una estrategia de protección frente a una catástrofe social anticipada, y la persona suele ser capaz de expresar con exactitud lo que teme que piensen los demás.
En el autismo, la dificultad social se deriva de las diferencias en la comunicación social y de la necesidad de previsibilidad, más que, principalmente, del miedo al juicio ajeno. Es posible que a la persona autista le resulte realmente difícil interpretar y aplicar las reglas implícitas de la conversación, que no capte de forma intuitiva las señales recíprocas y que perciba el contacto social no estructurado como algo confuso, más que como una amenaza. Bejerot y sus colegas (2014) captaron esta distinción de forma empírica: afirmaciones como «Para mí es un misterio cómo hacer amigos y socializar» y la dificultad para desenvolverse en grupos recibieron un mayor respaldo por parte de los participantes autistas que de aquellos con trastorno de ansiedad social, lo que sugiere que la dificultad autista tiene su origen en la comprensión social más que en el miedo a ser evaluado. Es fundamental señalar que muchas personas autistas sí desean establecer vínculos, por lo que el hecho de expresar el deseo de tener amigos no excluye el autismo, aunque la naturaleza de la dificultad sea diferente.
Hay otros factores que ayudan a precisar el panorama:
Aparición y evolución. Las diferencias sociales propias del autismo están presentes desde la primera infancia y son generalizadas en todos los contextos, aunque puedan quedar ocultas o solo se reconozcan más tarde. El trastorno de ansiedad social suele aparecer en la adolescencia y puede ser más limitado, intensificándose en situaciones de evaluación, como una actuación o el escrutinio de los demás.
Una visión del proceso social. Las personas con trastorno de ansiedad social suelen comprender las normas sociales y cómo aplicarlas; su dificultad radica en hacerlo bajo el peso del temor al juicio ajeno. Los clientes autistas suelen describir, en cambio, que desconocen las normas desde el principio o que las consideran arbitrarias.
Respuesta a la familiaridad. Se trata de una de las pruebas más reveladoras desde el punto de vista clínico. En el trastorno de ansiedad social, la ansiedad suele disminuir considerablemente en presencia de personas conocidas y de confianza, ya que la amenaza de ser evaluado se atenúa. Las dificultades sociales propias del autismo tienden a persistir incluso con familiares cercanos o amigos de toda la vida, ya que las diferencias comunicativas subyacentes no desaparecen con la familiaridad.
Perfil sensorial. Las sensibilidades sensoriales, como la incomodidad ante el ruido, la luz o las aglomeraciones, son un aspecto fundamental del autismo y no constituyen un rasgo del trastorno de ansiedad social. Un cliente que evita el bar tanto por el ruido abrumador como por el escrutinio social apunta hacia una explicación relacionada con el autismo.
Comportamientos repetitivos e intereses específicos. Los comportamientos restringidos y repetitivos, la insistencia en las rutinas y los intereses intensos y circunscritos son características diagnósticas del autismo y no se dan en el trastorno de ansiedad social sin complicaciones. Su presencia modifica sustancialmente el diagnóstico.
Un factor que complica la situación es el camuflaje, el esfuerzo consciente e inconsciente que realizan las personas autistas para ocultar sus diferencias y parecer neurotípicas. Hull y sus colaboradores (2019), al desarrollar el Cuestionario de Camuflaje de Rasgos Autistas, descubrieron que el camuflaje se correlaciona positivamente con la ansiedad social y la ansiedad generalizada. Un cliente autista que haya pasado años reprimiendo comportamientos naturales y ensayando guiones sociales puede presentar, a simple vista, un cuadro idéntico al de alguien con trastorno de ansiedad social, con el mismo temor anticipatorio y el mismo agotamiento tras el evento. Por lo tanto, evaluar el camuflaje puede ayudar a explicar por qué una manifestación autista de larga duración ha pasado desapercibida y se ha interpretado únicamente como ansiedad.
El diagnóstico diferencial rara vez se reduce a una disyuntiva, ya que la ansiedad social es uno de los trastornos psiquiátricos que con mayor frecuencia se presentan junto con el autismo. Este es el aspecto más importante que deben tener presente los profesionales clínicos: el diagnóstico de autismo no excluye la posibilidad de un trastorno de ansiedad real y tratable, y viceversa.
En el caso de los niños y adolescentes, van Steensel, Bögels y Perrin (2011) llevaron a cabo un metaanálisis de 31 estudios y estimaron que el 39,6 % de los jóvenes con autismo cumplía los criterios de al menos un trastorno de ansiedad. Dentro de esa cifra, el trastorno de ansiedad social (fobia social) estaba presente en aproximadamente el 17 %, junto con la fobia específica (alrededor del 30 %), el trastorno obsesivo-compulsivo (alrededor del 17 %) y el trastorno de ansiedad generalizada (alrededor del 15 %).
En los adultos, el panorama es, como mínimo, igual de llamativo. Hollocks, Lerh, Magiati, Meiser-Stedman y Brugha (2019), en una revisión sistemática y un metaanálisis publicados en *Psychological Medicine*, informaron de una prevalencia combinada actual y a lo largo de la vida de cualquier trastorno de ansiedad entre los adultos autistas del 27 % y el 42 %, respectivamente. En cuanto a la ansiedad social en concreto, en los estudios que la recogían, la prevalencia actual estimada era de aproximadamente el 29 %, muy por encima de las estimaciones de la población general para el trastorno de ansiedad social, que rondan el 7 %.
Spain, Sin, Linder, McMahon y Happé (2018), en una revisión sistemática sobre la ansiedad social en el autismo, recopilaron los datos: las tasas de trastorno de ansiedad social evaluadas clínicamente en adultos autistas suelen situarse entre el 13 % y el 40 %, mientras que los estudios de cribado basados en autoinformes elevan las estimaciones hasta el 50 %. Este amplio rango refleja diferencias en los métodos de evaluación y en las muestras, pero la tendencia es inequívoca: la ansiedad social es varias veces más frecuente en las personas con autismo que en la población general. Para el profesional clínico, esto significa que el diagnóstico de autismo debe dar lugar a un cribado activo de la ansiedad social, y no a descartarla.
Ningún cuestionario por sí solo resuelve esta diferencia; el valor de la psicometría radica en construir una imagen convergente. En lo que respecta a la ansiedad, la Escala de Ansiedad en la Interacción Social (SIAS) y la Escala de Fobia Social (SPS) siguen siendo las medidas estándar de autoinforme de la ansiedad en la interacción social y la ansiedad ante el rendimiento o el escrutinio, respectivamente, y NovoPsych ofrece ambas. El GAD-7 y el DASS-21 ayudan a evaluar si la ansiedad se limita a situaciones sociales o forma parte de un cuadro afectivo más amplio.
En lo que respecta al autismo, el Cociente del Espectro Autista (AQ) y el RAADS-R son instrumentos de cribado ampliamente utilizados, y el Inventario Integral de Rasgos Autistas (CATI) ofrece un perfil multidimensional de los rasgos autistas en los ámbitos sociales y no sociales. Dado que el enmascaramiento puede hacer que una manifestación autista presente desde siempre se confunda con ansiedad, el Cuestionario de Rasgos Autistas Camuflados (CAT-Q) resulta una herramienta complementaria especialmente útil: una puntuación elevada en camuflaje en un paciente aparentemente «socialmente ansioso» debería llevar a considerar más detenidamente la posibilidad de autismo. Estos instrumentos son ayudas para el cribado y la formulación; un diagnóstico definitivo de autismo se basa en la historia del desarrollo y en una evaluación clínica estructurada, y las pruebas de respuesta a la familiaridad, sensoriales y de desarrollo descritas anteriormente siempre deben tenerse en cuenta en la interpretación.
La ansiedad social y el autismo pueden manifestarse con el mismo comportamiento evitativo, pero se deben a mecanismos distintos: un deseo de conexión frustrado por el miedo al juicio ajeno, frente a una diferencia en la forma de procesar la comunicación social y una necesidad de previsibilidad. Los factores diferenciadores más importantes son la motivación, el inicio en el desarrollo, la respuesta a lo familiar, la presencia de hipersensibilidades sensoriales y los comportamientos restringidos o repetitivos. Y dado que la ansiedad social se da de forma concomitante en aproximadamente entre una cuarta parte y la mitad de las personas autistas, la respuesta más habitual en la práctica clínica no es «cuál de las dos», sino «en qué medida se da cada una y qué es lo que determina qué». Una evaluación cuidadosa y basada en datos psicométricos permite a los profesionales clínicos tener en cuenta ambas posibilidades a la vez y actuar en consecuencia.
Este artículo forma parte de la serie de NovoPsych sobre el diagnóstico diferencial de los trastornos de salud mental. Consulta también nuestros artículos relacionados sobre «Autismo frente a TDAH » y «TDAH frente a ansiedad».
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Bejerot, S., Eriksson, J. M. y Mörtberg, E. (2014). «Ansiedad social en el trastorno del espectro autista en adultos». *Psychiatry Research*, 220(1–2), 705–707. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2014.08.030
Hollocks, M. J., Lerh, J. W., Magiati, I., Meiser-Stedman, R. y Brugha, T. S. (2019). Ansiedad y depresión en adultos con trastorno del espectro autista: una revisión sistemática y un metaanálisis. Psychological Medicine, 49(4), 559-572. https://doi.org/10.1017/S0033291718002283
Hull, L., Mandy, W., Lai, M.-C., Baron-Cohen, S., Allison, C., Smith, P. y Petrides, K. V. (2019). Desarrollo y validación del Cuestionario de Rasgos Autistas Camuflados (CAT-Q). Journal of Autism and Developmental Disorders, 49(3), 819–833. https://doi.org/10.1007/s10803-018-3792-6
Spain, D., Sin, J., Linder, K. B., McMahon, J. y Happé, F. (2018). La ansiedad social en el trastorno del espectro autista: una revisión sistemática. Research in Autism Spectrum Disorders, 52, 51–68. https://doi.org/10.1016/j.rasd.2018.04.007
van Steensel, F. J. A., Bögels, S. M. y Perrin, S. (2011). Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes con trastornos del espectro autista: un metaanálisis. Clinical Child and Family Psychology Review, 14(3), 302–317. https://doi.org/10.1007/s10567-011-0097-0