Un cliente describe una mente que no encuentra la paz, una incapacidad para concentrarse, una inquietud que hace que permanecer sentado resulte insoportable y noches pasadas mirando al techo. A primera vista, podría tratarse de un trastorno de ansiedad generalizada o de un trastorno por déficit de atención e hiperactividad. La lista de síntomas apenas permite distinguirlos, y un diagnóstico erróneo hace que el tratamiento, la decisión sobre la medicación y la percepción que el paciente tiene de sí mismo tomen caminos divergentes. El TDAH y la ansiedad se encuentran entre los cuadros clínicos que más se confunden en la salud mental de los adultos y, para nuestra desgracia como profesionales clínicos, también se encuentran entre los que con mayor frecuencia se presentan de forma conjunta. Distinguirlos no consiste tanto en catalogar síntomas como en comprender por qué se presenta un síntoma.
En este artículo describiré las prácticas de evaluación que pueden ayudar a los psicólogos y psiquiatras a distinguir cuándo termina la ansiedad y cuándo empieza el TDAH.
| Característica | Trastorno de ansiedad | TDAH |
|---|---|---|
| Naturaleza del problema de atención | Secundario: la atención se centra en la preocupación y la vigilancia de las amenazas | Primaria: dificultad generalizada para regular y mantener la atención |
| ¿Estás presente, tranquilo y concentrado? | Normalmente se soluciona; la concentración vuelve a la normalidad cuando desaparece la ansiedad. | Persiste independientemente del estado de ánimo; está presente incluso en tareas que resultan placenteras |
| Inicio | A cualquier edad; a menudo relacionado con factores estresantes o etapas de transición | De origen evolutivo; los síntomas se manifiestan desde la infancia |
| Motivo de inquietud | Hiperactivación autonómica (provocada por una amenaza) | Necesidad básica de estimulación y movimiento |
| Contenido sobre la preocupación | Centrado en las amenazas (salud, relaciones, catástrofes) | Preocupación, a menudo justificada, por los retrasos, los plazos y las consecuencias de un fallo en la gestión |
| Patrón de rendimiento | Rinde peor en situaciones de evaluación o de gran presión; puede que se prepare en exceso | Peor rendimiento en tareas tediosas y poco estimulantes; diferencia entre capacidad y rendimiento en distintos contextos |
| Respuesta típica de primera línea | Terapia cognitivo-conductual (TCC)/terapia de exposición; ISRS cuando esté indicado | Medicamentos estimulantes; habilidades ejecutivas y estrategias conductuales |
| Evaluaciones pertinentes | GAD-7, DASS-21, K10 | ASRS, ESQ-R, ACOS |
El solapamiento entre ambos trastornos es considerable y realmente complejo. Ambos pueden provocar inquietud e incapacidad para relajarse. Ambos afectan a la concentración y a la memoria de trabajo. Ambos generan una sensación subjetiva de tener la mente acelerada y saturada, incapaz de desconectar. Ambos alteran el sueño: la ansiedad, a través de la rumiación antes de dormir; el TDAH, mediante un retraso en el inicio del sueño y un ciclo de excitación crónicamente desregulado. Ambos se asocian con irritabilidad, con la procrastinación y con la sensación de sentirse abrumado por las exigencias cotidianas. Un instrumento de cribado que evalúe la angustia, la falta de atención o la inquietud suele detectar ambas afecciones, y es precisamente por eso que un resultado positivo en el cribado abre la posibilidad de un diagnóstico en lugar de descartarlo.
La tentación es resolver el solapamiento contando los síntomas. El enfoque más eficaz consiste en preguntarse qué está provocando cada síntoma, ya que el mismo comportamiento observable se debe a mecanismos opuestos en ambas afecciones.
La distinción más útil es la relación entre la preocupación y la atención. En un trastorno de ansiedad, la concentración falla porque la atención se ha desviado. Los recursos cognitivos que, de otro modo, estarían disponibles para una tarea se consumen en la expectativa aprensiva, la vigilancia de amenazas y la rumiación. El déficit atencional es real, pero es consecuencia de la preocupación; si se elimina o se calma la preocupación, la concentración se recupera. La falta de atención es, en este sentido, secundaria y está ligada al contenido: la persona no es que no preste atención, sino que presta una atención intensa a lo que no debe.
En el TDAH, la dificultad de atención es primaria. No es consecuencia de una preocupación que acapara la mente, sino una característica generalizada del funcionamiento de los sistemas atencional y ejecutivo de la persona. Es fundamental destacar que está presente incluso cuando la persona está tranquila, se siente segura y está dedicada a algo que le gusta. Esta es una de las preguntas más reveladoras que puede plantear un profesional clínico: ¿qué ocurre con tu concentración cuando estás relajado y haciendo algo que realmente te gusta? La persona con un trastorno de ansiedad suele indicar que su capacidad de concentración es buena una vez que la ansiedad remite. La persona con TDAH describirá las mismas dificultades para regular y mantener la atención, independientemente de su estado de ánimo, junto con la paradójica hiperconcentración en material novedoso o muy estimulante, que es en sí misma un rasgo característico de la afección. Los problemas de atención que fluctúan con la ansiedad apuntan hacia la ansiedad; los problemas de atención que persisten independientemente de los estados emocionales apuntan hacia el TDAH.
En la ansiedad, la inquietud motora es una manifestación de la hiperactivación del sistema autónomo: el cuerpo se prepara para afrontar una amenaza. En el TDAH, refleja una necesidad básica de estimulación y movimiento que está presente independientemente de que la persona se sienta aprensiva o no. El contenido de la preocupación difiere en consecuencia. La ansiedad gira en torno a amenazas específicas o generalizadas: la salud, las relaciones, las finanzas o los resultados catastróficos. La preocupación que manifiestan los adultos con TDAH, cuando está presente, suele ser de naturaleza diferente: un temor bien fundado respecto a los plazos, los retrasos, los compromisos olvidados y las consecuencias sociales y laborales de la falta de capacidad ejecutiva.
Dado que el TDAH es un trastorno del desarrollo neurológico, sus síntomas están presentes desde la infancia: los criterios diagnósticos exigen que se demuestre que los síntomas se iniciaron durante el periodo de desarrollo, y que varios de ellos ya fueran evidentes antes de la adolescencia. Los trastornos de ansiedad, por el contrario, pueden aparecer a cualquier edad y, con frecuencia, surgen como respuesta a factores estresantes identificables o a cambios vitales. Por lo tanto, resulta decisivo realizar una historia de desarrollo minuciosa. La falta de atención, la desorganización y la inquietud que han estado presentes de forma continuada desde la escuela primaria, en múltiples entornos y con independencia del estado de ánimo, concuerdan mucho más con el TDAH que con un trastorno de ansiedad de aparición reciente.
Es aquí también donde ambas afecciones se entrelazan causalmente, en lugar de ser meramente similares a nivel superficial. La ansiedad en un adulto suele ser secundaria a un TDAH no diagnosticado. Años de bajo rendimiento crónico —plazos incumplidos, obligaciones olvidadas, potencial no aprovechado, comentarios negativos repetidos— generan una preocupación anticipatoria totalmente racional y bien fundada. La persona ha aprendido, a través de la experiencia acumulada, que las cosas salen mal, y se prepara en consecuencia. Kessler y sus colegas (2006) señalaron en la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad que, dado que el TDAH en adultos requiere un inicio en la infancia, la gran mayoría de los trastornos comórbidos son temporalmente secundarios al TDAH. Tratar la ansiedad de forma aislada, en tales casos, aborda un síntoma sin tocar su causa subyacente.
El patrón de rendimiento presenta diferencias clínicamente significativas. La ansiedad, en niveles moderados, puede mejorar el rendimiento gracias a una mayor vigilancia y a una revisión minuciosa; tiende a perjudicar el rendimiento específicamente en situaciones de evaluación o de alto riesgo, donde la amenaza es más evidente. El estudiante ansioso suele prepararse en exceso. El deterioro relacionado con el TDAH es más generalizado y depende menos del estado del momento: dificultad para iniciar y mantener el esfuerzo en tareas tediosas, errores por descuido, proyectos abandonados y una brecha característica entre la capacidad y el rendimiento que está presente tanto en situaciones de baja como de alta presión. Mientras que el cliente ansioso tiene más dificultades cuando más importa, el cliente con TDAH tiene más dificultades cuando la tarea es aburrida.
Ambas afecciones se dan juntas con mucha más frecuencia de lo que cabría esperar por casualidad, y cualquier diagnóstico diferencial riguroso debe tener en cuenta la posibilidad de que ambas estén presentes.
Estas cifras tienen una clara implicación clínica: cuando se identifica una afección, la expectativa, en términos de tasa de base, debería ser que la otra también pueda estar presente. La tarea diagnóstica rara vez es una disyuntiva clara entre una u otra.
La respuesta al tratamiento puede aclarar retrospectivamente un diagnóstico diferencial incierto, siempre que se interprete con cautela. Cuando la dificultad atencional se debe principalmente al TDAH, la medicación estimulante suele mejorar directamente la concentración. Es importante destacar que, contrariamente a la creencia clínica habitual de que los estimulantes agravan la ansiedad, la evidencia metaanalítica apunta en sentido contrario: Coughlin y sus colaboradores (2015) observaron que el tratamiento con psicoestimulantes se asociaba a un menor riesgo de ansiedad en niños con TDAH, lo que concuerda con la idea de que la mejora de la función ejecutiva alivia la ansiedad secundaria, relacionada con el rendimiento, que genera el bajo rendimiento crónico. Cuando la dificultad se debe principalmente a la ansiedad, las intervenciones de primera línea adecuadas son de carácter psicológico —terapia cognitivo-conductual, incluyendo el trabajo basado en la exposición para el subtipo de ansiedad correspondiente— y, cuando esté indicado, un ISRS. Una resolución significativa de los problemas de atención tras un tratamiento centrado en la ansiedad respalda la hipótesis de la ansiedad; la persistencia de la falta de atención una vez que la ansiedad ha remitido apunta de nuevo hacia el TDAH. Cuando ambas afecciones están presentes, las directrices actuales (Katzman et al., 2017) recomiendan, en general, tratar primero la afección que más limita al paciente dentro de un plan integrado, en lugar de obligar a elegir entre ambas.
Ningún instrumento de autoevaluación permite diagnosticar ninguna de estas dos afecciones, pero una batería de pruebas estructurada permite afinar el diagnóstico diferencial y fundamentarlo en datos. En el caso del TDAH, la Escala de Autoevaluación del TDAH en Adultos (ASRS) permite detectar los grupos de síntomas en adultos, mientras que el Cuestionario de Habilidades Ejecutivas – Revisado (ESQ-R) describe los ámbitos de las funciones ejecutivas —inicio de tareas, atención sostenida, memoria de trabajo, organización— que distinguen la desregulación atencional primaria de la distracción provocada por la preocupación. La Escala de Resultados Clínicos del TDAH (ACOS) facilita el seguimiento continuo una vez establecido el diagnóstico.
En el caso de la ansiedad, la Escala de Evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-7) cuantifica la preocupación generalizada; las Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21) diferencian la ansiedad de la depresión y el estrés; y la Escala de Malestar Psicológico de Kessler (K10) proporciona un índice de malestar transdiagnóstico útil para la clasificación inicial de pacientes. La amplia biblioteca de evaluación de la ansiedad de NovoPsych abarca los subtipos específicos. La aplicación de medidas de ambas familias y —lo que es fundamental— el seguimiento de los síntomas que persisten una vez que el estado agudo ha remitido es, a menudo, lo que distingue un diagnóstico de ansiedad de uno de TDAH, o lo que revela que ambos están presentes.
Este artículo forma parte de la serie de NovoPsych sobre el diagnóstico diferencial de los trastornos de salud mental. Consulta también las guías relacionadas sobre «Autismo frente a TDAH » y «TDAH frente a TEPT/TEPT complejo».
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Coughlin, C. G., Cohen, S. C., Mulqueen, J. M., Ferracioli-Oda, E., Stuckelman, Z. D. y Bloch, M. H. (2015). Metaanálisis: Reducción del riesgo de ansiedad con el tratamiento con psicoestimulantes en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 25(8), 611–617. https://doi.org/10.1089/cap.2015.0075
D'Agati, E., Curatolo, P. y Mazzone, L. (2019). Comorbilidad entre el TDAH y los trastornos de ansiedad a lo largo de toda la vida. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 23(4), 238-244. https://doi.org/10.1080/13651501.2019.1628277
Katzman, M. A., Bilkey, T. S., Chokka, P. R., Fallu, A. y Klassen, L. J. (2017). TDAH en adultos y trastornos comórbidos: implicaciones clínicas de un enfoque dimensional. BMC Psychiatry, 17, 302. https://doi.org/10.1186/s12888-017-1463-3
Kessler, R. C., Adler, L., Barkley, R., Biederman, J., Conners, C. K., Demler, O., Faraone, S. V., Greenhill, L. L., Howes, M. J., Secnik, K., Spencer, T., Ustun, T. B., Walters, E. E., y Zaslavsky, A. M. (2006). La prevalencia y los factores asociados al TDAH en adultos en Estados Unidos: resultados de la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad. American Journal of Psychiatry, 163(4), 716–723. https://doi.org/10.1176/ajp.2006.163.4.716
Koyuncu, A., Ayan, T., İnce Güliyev, E., Erbilgin, S. y Deveci, E. (2022). Comorbilidad entre el TDAH y los trastornos de ansiedad en niños y adultos: retos diagnósticos y terapéuticos. Current Psychiatry Reports, 24(2), 129–140. https://doi.org/10.1007/s11920-022-01324-5