Entorno/Modalidad

Sesión de telesalud, realizada a través de una plataforma de vídeo segura.

Consentimiento y confidencialidad

El profesional sanitario revisó el consentimiento informado para la evaluación y obtuvo el consentimiento verbal para los servicios de telesalud. En esta sesión no se abordó la cuestión de la divulgación de información.

Datos demográficos

Emma Brown es una mujer de 29 años que se identifica como heterosexual y utiliza los pronombres «ella». Se identifica como blanca, y el inglés es su idioma preferido. No se plantearon consideraciones culturales específicas que fueran relevantes para la atención sanitaria.

Problema que se presenta / Motivo principal de la consulta

La Sra. Brown acudió a una evaluación inicial y comentó: «He estado ansiosa todo el tiempo y no consigo desconectar la mente». Describió que los síntomas habían aparecido hacía aproximadamente cuatro meses, coincidiendo con un ascenso en el trabajo que había aumentado sus responsabilidades. Informó de que se sentía preocupada casi a diario, tenía dificultades para concentrarse y se encontraba de mal humor la mayoría de los días, y que los síntomas habían ido empeorando gradualmente durante las últimas seis semanas. Identificó su nueva carga de trabajo y una ruptura sentimental reciente como los principales factores estresantes. Indicó que su ansiedad había interferido en su capacidad para concentrarse en las tareas laborales, la había llevado a cancelar planes con amigos en múltiples ocasiones y le había alterado el sueño, lo que la dejaba fatigada la mayoría de los días.

Examen del Estado Mental

• Aspecto: Vestimenta informal, aseo e higiene adecuados.
• Comportamiento: No dejó de mover las manos en ningún momento durante la sesión; mantuvo una actitud cooperativa y participativa.
• Estado de ánimo: «Ansioso y un poco deprimido».
• Estado emocional: Controvertido, en consonancia con el estado de ánimo expresado; se le saltaron las lágrimas brevemente al hablar de la reciente ruptura.
• Reflexiones: El proceso de pensamiento es lógico y lineal. El contenido de los pensamientos destaca por una preocupación recurrente por el rendimiento laboral; no se han descrito delirios, obsesiones ni fobias. Se observa una ideación suicida pasiva (véase «Evaluación de seguridad y riesgo»).
• Percepciones: No se han notificado alucinaciones ni alteraciones perceptivas.
• Cognición: Despierto y orientado en cuanto a la persona, el lugar, la hora y la situación. La atención y la concentración se mantuvieron prácticamente intactas durante la sesión; no se observaron problemas de memoria.
• Valoración: Buena; la paciente reconoce que sus síntomas son excesivos y está motivada para buscar tratamiento.
• Capacidad de juicio: intacta; no hay indicios de alteración en la toma de decisiones.

Seguridad y evaluación de riesgos

• Ideación suicida: La clienta informó de ideas suicidas pasivas actuales, afirmando que «a veces pienso que sería más fácil si simplemente no estuviera aquí», sin intención, plan ni comportamiento preparatorio. Negó haber realizado intentos de suicidio previos. No se le administró ningún instrumento específico.
• Ideas homicidas y riesgo para terceros: El cliente negó tener ideas homicidas, intenciones homicidas o objetivos concretos, tanto en la actualidad como en el pasado.
• Autolesiones: La paciente informó de que se había cortado los antebrazos entre los 15 y los 17 años, sin que se hayan producido episodios desde entonces. Negó tener actualmente impulsos o comportamientos autolesivos.
• Acceso a medios letales: Se le ha denegado al cliente el acceso a armas de fuego. No se ha informado de acaparamiento de medicamentos. En esta sesión no se han abordado medidas específicas para reducir el acceso a medios letales.
• Antecedentes de violencia y agresividad: La clienta negó tener antecedentes de comportamiento violento o agresivo, tanto hacia sí misma como hacia otras personas.

Formulación y gestión de riesgos

El profesional sanitario señaló que las ideas pasivas de la Sra. Brown parecen estar relacionadas con sus actuales síntomas depresivos y de ansiedad, más que con una crisis aguda, dada la ausencia de intención, plan o medios. Entre los factores protectores identificados se incluyen una vivienda estable, amistades que le brindan apoyo, su compromiso con el tratamiento y las razones que ha expuesto para seguir viviendo, incluida su relación con su hermana. El profesional revisó los recursos de ayuda en caso de crisis, incluida la línea de ayuda 988 Suicide & Crisis Lifeline, y pidió a la paciente que se pusiera en contacto con él o acudiera al servicio de urgencias más cercano si sus ideas se intensificaban. Se programó un seguimiento para dentro de una semana.

Historia clínica

Historial psiquiátrico y terapéutico:

La Sra. Brown informó de que, hacía aproximadamente tres años, había seguido un tratamiento por estrés relacionado con la adaptación, que duró unos cuatro meses y que describió como «algo útil». Negó haber sido hospitalizada por motivos psiquiátricos anteriormente y afirmó no haber recibido ningún diagnóstico psiquiátrico formal antes de esta evaluación.

Historial médico:

La paciente indicó que no padecía ninguna enfermedad crónica en la actualidad. No mencionó a ningún médico de cabecera.

Medicamentos actuales:

El cliente ha informado de que, en estos momentos, no toma ningún medicamento psicotrópico ni ningún otro medicamento recetado.

Historial de consumo de sustancias:

La clienta indicó que consumía alcohol en reuniones sociales, aproximadamente entre dos y tres bebidas a la semana, y negó que ello tuviera ningún impacto negativo en su funcionamiento. Negó haber consumido cannabis, drogas ilegales o tabaco/nicotina.

Antecedentes psiquiátricos familiares

La Sra. Brown informó de que su madre tiene antecedentes de depresión y que le recetaron antidepresivos durante varios años. No tenía constancia de ningún otro trastorno de salud mental, consumo de sustancias ni antecedentes de suicidio entre sus familiares de primer o segundo grado.

Antecedentes de traumatismos

La paciente negó haber sufrido abusos, violencia interpersonal o adversidades significativas durante la infancia. Describió sus conductas de autolesión en la adolescencia como algo relacionado con el estrés social y la dificultad para afrontar las relaciones con sus compañeros en aquella época, sin que se identificara ningún acontecimiento traumático que las hubiera desencadenado.

Historia social

La Sra. Brown vive sola en un piso y trabaja a tiempo completo en el ámbito del marketing. Es licenciada y ha declarado tener un historial laboral, en general, estable. Ha descrito que cuenta con un grupo de amigos reducido pero que le brinda apoyo, y que mantiene contacto habitual con su hermana, que vive en la misma ciudad. No se identifica con ninguna práctica religiosa o espiritual concreta. Ha negado tener ningún problema legal ni factores de estrés relacionados con la inmigración.

Evaluaciones clínicas

Los síntomas descritos por la propia Sra. Brown concuerdan con una ansiedad moderada y síntomas depresivos moderados. Su puntuación en el PHQ-9 refleja una sintomatología depresiva moderada, que incluye bajo estado de ánimo, fatiga y dificultades de concentración, en consonancia con la historia clínica que ha relatado. Su puntuación en el GAD-7 refleja síntomas de ansiedad moderados, en consonancia con la preocupación y la dificultad para relajarse que ha descrito.

Resumen de puntuaciones

Resumen de la evaluación clínica

La Sra. Brown acude a consulta con un historial de cuatro meses de estado de ánimo ansioso y depresivo tras un ascenso laboral y una reciente ruptura sentimental, con trastornos del sueño, dificultades de concentración y aislamiento social asociados. Su cuadro clínico, los resultados de la evaluación del estado mental (MSE) y las puntuaciones en el PHQ-9 y el GAD-7 son compatibles con un trastorno de ansiedad generalizada, DSM-5-TR 300.02 (CIE-10-CM F41.1), con un trastorno depresivo mayor concurrente, episodio único, moderado, DSM-5-TR 296.22 (CIE-10-CM F32.1). El deterioro funcional en el rendimiento laboral y la participación social, junto con la gravedad moderada de los síntomas según las medidas estandarizadas, respalda la necesidad médica de una terapia individual ambulatoria. Se consideró la posibilidad de un trastorno de adaptación, pero se descartó dado que la duración y la gravedad de los síntomas superaban lo que cabría esperar solo de los factores estresantes identificados.

Plan de tratamiento y recomendaciones

Se recomienda la terapia individual. Por el momento, no es necesario derivar al paciente a un nivel superior de atención ni a otro profesional especializado.

Modalidad recomendada: Terapia individual

• Frecuencia: semanal
• Objetivos iniciales del tratamiento:
  
  1. Palabras del cliente: «Quiero dejar de sentirme ansioso todo el tiempo y volver a sentirme yo mismo». Reducir los síntomas de ansiedad generalizada a un nivel de gravedad leve.
     Objetivo: El cliente identificará y cuestionará los patrones de pensamiento ansiosos entre sesiones.
     Intervención: El terapeuta utilizará la reestructuración cognitiva y la programación del tiempo de preocupación, técnicas procedentes de la terapia cognitivo-conductual (TCC).

• 1. Palabras del cliente: «Quiero sentirme menos deprimido y volver a ver a mis amigos». Mejorar los síntomas depresivos y aumentar la participación conductual.
     Objetivo: El cliente volverá a participar en una actividad social que antes le resultara agradable una vez a la semana.
     Intervención: El terapeuta utilizará técnicas de activación conductual basadas en la TCC.
• Referencias facilitadas: Ninguna