Paciente:
Fecha de nacimiento:
Fecha de la consulta:
Presentación / Situación actual:
- Problemas que presenta el paciente, motivos de la consulta de hoy y motivos principales de la visita, incluidos los síntomas y las peticiones.
- Repercusión de los problemas que plantea el cliente en sus actividades cotidianas.
- Cómo afectan los síntomas a la vida cotidiana, el trabajo, las relaciones y las actividades del cliente.
- Observaciones fisiológicas o relacionadas con el estilo de vida que puedan estar afectando a la salud mental (por ejemplo, el sueño, el apetito o los cambios en las relaciones).
Evaluación y gestión de riesgos:
- Perfil de riesgo del paciente, teniendo en cuenta: ideas suicidas, ideas homicidas, autolesiones, violencia y agresividad, conductas adictivas, comportamiento de riesgo e impulsividad, así como cualquier otro problema que suponga un riesgo significativo de daño.
- Cualquier plan de gestión de riesgos y los factores que mitiguen el nivel de riesgo.
Examen del estado mental (MSE):
- Aspecto.
- Comportamiento.
- Discurso.
- Estado de ánimo y afecto.
- Proceso de pensamiento.
- Contenido de la reflexión.
- Percepción.
- Cognición.
- Perspicacia y criterio.
Investigaciones médicas:
- Resultados de cualquier examen médico o de cualquier medición realizada por el personal de enfermería psiquiátrica.
- Incluye la presión arterial, la frecuencia respiratoria, el peso, la temperatura, etc.
Intervenciones:
- Lo que hizo la enfermera psiquiátrica durante la consulta.
- Cualquier intervención psicológica utilizada (por ejemplo, asesoramiento de apoyo, TCC, psicoeducación).
- Actuaciones relacionadas con la administración, el seguimiento o la coordinación de la medicación.
- Dosis actual de la medicación y anote cualquier cambio en la medicación.
Respuesta del paciente:
- La respuesta del paciente a la medicación y a cualquier otra intervención.
- Nivel de implicación, conexión y alianza terapéutica en la consulta.
- La evolución general del paciente, señalando cualquier obstáculo que impida alcanzar los objetivos del tratamiento.
Diagnóstico actual:
- Diagnósticos psiquiátricos actuales del paciente, incluidos los códigos de diagnóstico correspondientes del DSM-5-TR.
- Diagnósticos diferenciales u otra información específica sobre el diagnóstico mencionada por la enfermera psiquiátrica.
Planificación / Seguimiento:
- Planes de seguimiento.
- Cualquier tarea o actividad asignada al paciente.
- Cualquier tarea que deba realizar la enfermera psiquiátrica (por ejemplo, hacer un seguimiento con las partes interesadas clave, derivar a profesionales o servicios sanitarios).
- Fecha y hora de la próxima cita y cualquier plan relacionado con ella.
Paciente: Mary Blogs
Fecha de nacimiento: 15 de marzo de 1978
Fecha de la consulta: 12 de febrero de 2025
Presentación / Situación actual:
- Mary acudió a la consulta para la revisión y el seguimiento programados de su medicación, tras el reciente aumento de la dosis de sertralina hace cuatro semanas.
- Afirma que su estado de ánimo ha mejorado y que los síntomas de ansiedad han disminuido, aunque sigue sintiéndose un poco decaída por las mañanas de vez en cuando.
- El sueño ha mejorado, pasando de 4-5 horas a 6-7 horas por noche.
- Ahora asiste al trabajo con mayor regularidad y ha retomado algunas actividades sociales con sus amigos.
Evaluación y gestión de riesgos:
- María niega tener actualmente ideas suicidas, pensamientos de autolesión o de hacer daño a otras personas. Afirma que las ideas suicidas pasivas que tuvo hace seis semanas han desaparecido por completo desde que se le ajustó la medicación.
- No se han identificado comportamientos de riesgo ni problemas relacionados con el consumo de sustancias en la actualidad.
- Entre los factores protectores se incluyen el apoyo familiar, un empleo estable, la implicación en el tratamiento y una mejora en el funcionamiento.
Examen del estado mental (MSE):
Mary se presentó bien arreglada, con ropa informal adecuada y buena higiene personal. Mantuvo un contacto visual adecuado y se mostró cooperativa y participativa durante toda la consulta. Su habla era normal en cuanto a ritmo, volumen y tono, y sus procesos de pensamiento eran coherentes y orientados a objetivos. Su estado de ánimo se describió como «mucho mejor, más estable», con un afecto eutímico congruente que mostraba una amplitud adecuada. No se observaron signos de alteraciones perceptivas, delirios ni deterioro cognitivo, y mostraba una buena comprensión de su estado y de sus necesidades terapéuticas.
Investigaciones médicas:
- Signos vitales registrados: presión arterial 118/76 mmHg, frecuencia cardíaca 72 lpm, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, temperatura 36,7 °C.
- El peso registrado es de 68 kg, sin cambios respecto a la visita anterior.
- Todos los valores se encuentran dentro de los límites normales y no se ha detectado ningún problema.
Intervenciones:
- Revisión de la medicación realizada junto con una evaluación de la respuesta terapéutica y los efectos secundarios. Medicación actual: 100 mg diarios de sertralina (dosis aumentada desde los 50 mg de hace cuatro semanas). Mary no refiere efectos secundarios significativos, salvo unas náuseas leves durante la primera semana, que ya han desaparecido.
- Se impartió información sobre la importancia de seguir tomando la medicación y el plazo previsto para alcanzar el efecto terapéutico completo.
- Se ofreció asesoramiento de apoyo sobre estrategias para manejar el bajo estado de ánimo residual matutino, incluyendo la activación conductual y la estructuración de la rutina matutina.
Respuesta del paciente:
- Mary demostró una buena implicación durante toda la consulta, estableciendo una excelente relación y alianza terapéutica. Mostró una clara comprensión de la psicoeducación impartida y expresó su compromiso con la continuación del plan de tratamiento actual.
- Afirmó sentirse optimista respecto a los avances y señaló mejoras en su concentración, sus niveles de energía y su motivación. Mary participó activamente en el debate sobre estrategias para controlar los síntomas restantes.
Diagnóstico actual:
- Trastorno depresivo mayor, episodio recurrente, moderado (F33.1)
- Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
Planificación / Seguimiento:
- Continúe tomando 100 mg de sertralina al día, con la intención de mantener la dosis actual dado que la respuesta ha sido positiva.
- Mary debe seguir aplicando estrategias de activación conductual y vigilar los patrones de estado de ánimo, especialmente los síntomas matutinos.
- La enfermera psiquiátrica se pondrá en contacto con la psiquiatra responsable del tratamiento, la Dra. Sarah Thompson, para informarle sobre la evolución y el plan de tratamiento actual.
- La próxima cita está programada para el 12 de marzo de 2025 a las 10:00 h, con el fin de continuar con el seguimiento de la medicación y el apoyo.
