Subjetivo:
- Motivos de la visita
- Duración, momento, lugar, naturaleza, gravedad y contexto de la queja
- Enumera todo lo que empeora o alivia los síntomas, incluyendo los intentos de autotratamiento y su eficacia
- Evolución: cómo han cambiado los síntomas con el tiempo
- Episodios anteriores: cualquier episodio anterior con síntomas similares, cuándo se produjeron, cómo se trataron y cuáles fueron los resultados
- Repercusión en las actividades cotidianas: cómo afectan los síntomas a la vida diaria, el trabajo y las actividades del paciente
- Síntomas asociados: cualquier otro síntoma que acompañe a los motivos de la consulta y a las quejas principales
Historia:
- Factores que influyen, como los antecedentes psiquiátricos y médicos relevantes, las pruebas realizadas y los tratamientos recibidos, en relación con el motivo de la consulta y las quejas principales
- Antecedentes sociales que puedan ser relevantes para el motivo de la consulta y las quejas principales
- Antecedentes familiares que puedan ser relevantes para el motivo de la consulta y las quejas principales
- Otros: Cualquier otra información relevante
Objetivo:
Resultados del examen del estado mental (incluirlos solo si figuran en el expediente)
- Apariencia: Describe la vestimenta del paciente, su higiene y cualquier rasgo físico destacable.
- Comportamiento: Observe el nivel de actividad del paciente, su interacción con el entorno y cualquier comportamiento peculiar o destacable.
- Habla: Observe el ritmo, el volumen, la claridad y la coherencia del habla del paciente
- Estado de ánimo: Anote el estado emocional descrito por el paciente, utilizando sus propias palabras si es posible
- Reacción emocional: Describa la intensidad y la adecuación de la respuesta emocional del paciente durante la exploración, señalando cualquier discrepancia con el estado de ánimo descrito.
- Pensamientos: Evalúa el proceso y el contenido de los pensamientos del paciente, prestando atención a cualquier distorsión, delirio o obsesión.
- Percepciones: Anote cualquier alucinación o distorsión sensorial que se haya comunicado, especificando el tipo y el impacto en el paciente
- Funciones cognitivas: Describa la memoria del paciente, su orientación en el tiempo, el espacio y las personas, su capacidad de concentración y su comprensión.
- Observaciones: Describa cómo entiende el paciente su enfermedad y sus síntomas, señalando cualquier falta de conciencia o negación.
- Valoración: Describa la capacidad del paciente para tomar decisiones y su comprensión de las consecuencias de sus actos
- Investigaciones con resultados
- Evaluaciones psicométricas
Evaluación:
Inclúyelo solo si así se indica en la transcripción.
- Diagnóstico probable
- Diagnóstico diferencial
Plan:
- Evaluaciones previstas
- Tratamiento previsto
- Otras medidas pertinentes, como el asesoramiento o la derivación a otros servicios
