Los profesionales sanitarios auxiliares que trabajan en el sistema de indemnización por accidentes laborales de Nueva Gales del Sur, en Australia, deben cumplimentar y presentar una Solicitud de Tratamiento Sanitario Auxiliar (AHTR) a la aseguradora una vez finalizado un ciclo de tratamiento y antes de que pueda iniciarse uno nuevo.
Esta plantilla se ajusta al formulario AHTR y resume la información de NovoNote y NovoPsych , lo que permite a los médicos completar el AHTR de forma más rápida.
Nota: Esta plantilla puede generar estimaciones sobre pequeños detalles numéricos —como fechas, el número total de consultas hasta la fecha y estimaciones de las sesiones restantes— basándose en la información disponible en los documentos y transcripciones del cliente. Es decir, si esta información no se ha proporcionado explícitamente en un documento, transcripción o nota contextual, la plantilla puede realizar una estimación para algunas de las preguntas del AHTR. Por este motivo, es importante revisar cuidadosamente y verificar dos veces las secciones que contengan dichos detalles para garantizar su exactitud antes de trasladarlos a su formulario AHTR definitivo.
Solicitud de tratamiento de profesiones sanitarias afines de SIRA
Número de solicitud:
Fecha de la solicitud:
Fecha en que se iniciaron los servicios:
Número total de consultas hasta la fecha:
Tu especialidad paramédica:
Recomendado por:
Número de teléfono:
Sección 1: Datos de la persona lesionada
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Ocupación antes de la lesión:
Horas de trabajo semanales antes de la lesión (promedio):
Número de reclamación:
Fecha de la lesión o del accidente:
Sección 2: Tu evaluación clínica
Lesiones y enfermedades indemnizables
Describe la lesión laboral del cliente en una sola frase.
Signos y síntomas clínicos actuales
Describa los síntomas físicos y psicológicos que presenta actualmente el cliente en relación con su lesión laboral.
Evaluación de riesgos
¿Ha utilizado alguna herramienta de evaluación de riesgos en su evaluación?
Imprime «Sí» si se aplica, y «No» si no se aplica.
Nombre de la herramienta de detección de riesgos
Indique el nombre de la herramienta de detección de riesgos, si se ha utilizado (la más adecuada para evaluar el riesgo de suicidio, autolesión o violencia).
Fecha de administración
Indique la fecha en que se realizó la evaluación.
Puntuación / comentario
Imprima la puntuación de la evaluación y ofrezca una breve interpretación.
Detalles de cualquier afección preexistente que guarde relación directa con la lesión indemnizable
Describa cualquier afección previa que guarde relación directa con la lesión laboral.
Capacidad
¿Tienes una copia de la descripción del puesto o de las funciones del puesto?
Imprime «Sí» si tienes una copia, «No» si no la tienes.
Capacidad previa a la lesión
Trabajo
Describa qué hacía el cliente antes de la lesión, incluyendo su profesión, tareas, funciones y horario y días de trabajo.
Actividades habituales
Describa las actividades de la vida diaria que realizaba antes de la lesión, incluyendo la conducción, el transporte, el ocio, el aseo personal, las tareas domésticas y la interacción social.
Capacidad actual
Trabajo
Describa la capacidad laboral actual, lo que el cliente puede hacer en este momento, las tareas que puede realizar y su horario y días de trabajo actuales.
Actividades habituales
Describa su capacidad actual para realizar las actividades de la vida diaria.
Medidas de resultado estandarizadas (SOM)
Interpretación de las puntuaciones
Presentar un resumen general de los resultados de todas las pruebas psicométricas realizadas hasta la fecha.
Sección 3: Obstáculos para la recuperación y estrategias para abordarlos
Obstáculos para la recuperación identificados mediante su evaluación inicial y su valoración
Describa cualquier factor u obstáculo que dificulte la recuperación.
Estrategias para superar los obstáculos que dificultan la recuperación
Describa las recomendaciones de tratamiento o apoyo adicional para superar las barreras, incluyendo las medidas que deben adoptar el profesional sanitario, el paciente y/o el equipo tratante.
¿Necesita ayuda con alguno de los siguientes aspectos?
Contacto directo por parte de la aseguradora
Imprime «Sí» o «No».
Reunión de casos
Escribe «Sí» y describe con quién vas a reunirte, o «No».
¿Revisión colaborativa de un caso con un consultor independiente?
Imprime «Sí» o «No».
Sección 4: Plan de tratamiento
¿Ha logrado la persona lesionada los objetivos del último plan de tratamiento?
Imprima «Sí», «No», «Parcialmente» o «N/A» para la primera solicitud.
Objetivos para personas lesionadas
Objetivo laboral
Describe un objetivo profesional específico, cuantificable, alcanzable, realista y con un plazo de cumplimiento.
Objetivo de actividad o participación
Describe un objetivo de actividad o participación que sea específico, cuantificable, alcanzable, realista y con un plazo determinado, distinto de los objetivos laborales, e indica la fecha prevista de finalización.
Autogestión de la persona lesionada
Describa las técnicas, estrategias, actividades y ejercicios que el cliente realiza entre sesiones, haciendo referencia a la terapia basada en la evidencia.
Tu intervención
Describe el enfoque terapéutico basado en la evidencia.
Explique los motivos por los que solicita estos servicios
Explique los motivos por los que se utiliza esta intervención para tratar los síntomas y el cuadro clínico.
¿Cuántas sesiones más prevé que sean necesarias antes del alta?
Indique el número de sesiones adicionales que se necesitan.
Fecha prevista de alta
Indique la fecha prevista de finalización del tratamiento.
Si esta fecha ha cambiado desde el último plan, explique por qué
Explique por qué ha cambiado la fecha prevista de alta desde la última solicitud.
¿Ha elaborado este plan de tratamiento en colaboración con la persona lesionada?
Imprime «Sí» o «No».
Si no es así, explica por qué
Explique por qué el plan de tratamiento no se elaboró de forma conjunta.
Sección 5: Servicio solicitado
Sección 6: Tus datos
Nombre del profesional que realiza el tratamiento:
Correo electrónico de la consulta:
Número de la AHPRA:
La mejor hora o día para ponerse en contacto:
Nombre de la consulta:
Número de autorización de la SIRA:
Barrio:
Estado:
Código postal:
Correo electrónico del médico responsable del tratamiento:
Número de teléfono:
Número de fax:
Solicitud de tratamiento de profesiones sanitarias afines de SIRA
Número de solicitud: 3
Fecha de la solicitud: 22/05/2025
Fecha de inicio de los servicios: 15/03/2025
Número total de consultas hasta la fecha: 8
Tu especialidad en el ámbito de la salud: psicólogo clínico
Recomendado por: Dra. Amanda Adam, NovoNote Health Solutions
Número de teléfono: (02) 9876 5432
Sección 1: Datos de la persona lesionada
Nombre: Mary Blogs
Fecha de nacimiento: 15/08/1985
Ocupación antes de la lesión: coordinadora administrativa
Horas de trabajo semanales antes de la lesión (media): 38
Número de expediente: WC2025-4567
Fecha de la lesión o del accidente: 20/02/2025
Sección 2: Tu evaluación clínica
Lesiones y enfermedades indemnizables
María sufrió un trastorno psicológico que se manifestó como un trastorno de adaptación con síntomas de ansiedad y depresión tras haber sido víctima de acoso y hostigamiento laboral por parte de su superior durante un periodo de seis meses.
Signos y síntomas clínicos actuales
Actualmente, María presenta síntomas de ansiedad persistentes, entre los que se incluyen ataques de pánico, trastornos del sueño y evitación de situaciones relacionadas con el trabajo. Refiere un estado de ánimo deprimido, aislamiento social y una menor confianza en sus capacidades profesionales. Los síntomas físicos incluyen dolores de cabeza, tensión muscular y molestias gastrointestinales.
Evaluación de riesgos
¿Ha utilizado una herramienta de evaluación de riesgos en su evaluación?: Sí
Nombre de la herramienta de detección de riesgos: Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21)
Fecha de administración: 20/05/2025
Puntuación/comentario: Depresión: 18 (moderada), Ansiedad: 16 (moderada), Estrés: 20 (moderado). Las puntuaciones indican un malestar psicológico clínicamente significativo en todos los ámbitos.
Detalles de cualquier afección preexistente que guarde relación directa con la lesión indemnizable
Mary no tiene ningún historial documentado de trastornos de salud mental que la predispongan a desarrollar síntomas psicológicos en ausencia de factores estresantes en el trabajo.
Capacidad
¿Tienes una copia de la descripción del puesto o de las funciones del trabajo? Sí
Capacidad previa a la lesión
Trabajo. Mary trabajaba a tiempo completo como coordinadora administrativa, encargándose de gestionar los expedientes de los clientes, coordinar reuniones y supervisar al personal subalterno. Trabajaba 38 horas a la semana repartidas en cinco días y obtenía excelentes valoraciones de rendimiento.
Actividades habituales. María se ocupaba de forma autónoma de todas las actividades de la vida diaria, incluyendo conducir, las tareas domésticas, las actividades sociales y el ejercicio físico habitual. Mantenía relaciones sociales activas y participaba en actividades de voluntariado en la comunidad.
Capacidad actual
Trabajo. En la actualidad, María no tiene capacidad para desempeñar el puesto que ocupaba antes de la lesión debido a una ansiedad grave relacionada con las interacciones en el lugar de trabajo y a su rechazo a volver a su antiguo lugar de trabajo. Podría tener una capacidad limitada para desempeñar otras funciones en un entorno diferente, siempre que cuente con el apoyo adecuado.
Actividades habituales. María puede valerse por sí misma en las tareas básicas de aseo personal y del hogar, pero su capacidad para realizar actividades sociales y participar en la vida comunitaria se ha visto reducida. Le cuesta conducir a lugares que no conoce y ha dejado de realizar actividades de voluntariado.
Medidas de resultado estandarizadas (SOM)
Interpretación de las puntuaciones
Desde que comenzó el tratamiento, Mary ha mostrado una mejora constante en todos los dominios del DASS-21, con puntuaciones que han pasado de un nivel grave a uno moderado. Esto indica una respuesta positiva a la intervención terapéutica, aunque los síntomas siguen siendo clínicamente significativos.
Sección 3: Obstáculos para la recuperación y estrategias para abordarlos
Obstáculos para la recuperación identificados mediante su evaluación inicial y su valoración
La recuperación de María se ve obstaculizada por los procesos de investigación en curso en su lugar de trabajo, lo que genera incertidumbre sobre su futuro laboral. Las dificultades económicas derivadas de la reducción de sus ingresos están agravando su ansiedad y limitando su participación en actividades sociales.
Estrategias para superar los obstáculos que dificultan la recuperación
Coordinación con el coordinador de rehabilitación laboral para aclarar las opciones de reincorporación al trabajo y el calendario previsto. Derivación a servicios de asesoramiento financiero para abordar las preocupaciones económicas inmediatas y estudiar las opciones de ayuda económica durante el periodo de recuperación.
¿Necesita ayuda con alguno de los siguientes aspectos?
Contacto directo por parte de la aseguradora: No
Reunión de caso: Sí, con el coordinador de rehabilitación laboral y el médico de cabecera responsable del tratamiento
¿Revisión colaborativa del caso con un consultor independiente? No
Sección 4: Plan de tratamiento
¿Ha logrado la persona lesionada los objetivos del último plan de tratamiento? Parcialmente
Objetivos para personas lesionadas
Objetivo laboral
Mary ganará confianza para participar en reuniones de planificación estructuradas sobre la reincorporación al trabajo mediante la aplicación de técnicas de control de la ansiedad y ejercicios de exposición centrados en el lugar de trabajo. El objetivo es completar este proceso en un plazo de cuatro semanas.
Objetivo de actividad o participación
María retomará una de sus actividades sociales habituales (tomar un café semanalmente con una amiga) mediante la aplicación de estrategias para controlar la ansiedad y la exposición gradual a situaciones sociales. El objetivo es completarlo en un plazo de tres semanas.
Autogestión de la persona lesionada
Mary practica a diario técnicas de relajación, como la relajación muscular progresiva y ejercicios de mindfulness. Lleva un diario de su estado de ánimo para identificar los factores que le provocan ansiedad y aplica las técnicas de reestructuración cognitiva que ha aprendido en terapia. Mary sale a caminar con regularidad como actividad física y para controlar el estrés.
Tu intervención
El tratamiento se basa en una terapia cognitivo-conductual adaptada al trauma, centrada en el control de la ansiedad, la reestructuración cognitiva y la exposición gradual a situaciones relacionadas con el lugar de trabajo.
Explique los motivos por los que solicita estos servicios
La TCC es un tratamiento basado en la evidencia para los trastornos de adaptación y los trastornos psicológicos relacionados con el ámbito laboral. Se requiere una terapia continuada para consolidar las habilidades de afrontamiento y facilitar la planificación de la reincorporación al trabajo.
¿Cuántas sesiones más prevé que sean necesarias antes del alta? 6
Fecha prevista de alta: 15/07/2025
Si esta fecha ha cambiado con respecto al último plan, explique por qué. La fecha de alta se ha retrasado tres semanas debido a que la mejora en relación con la ansiedad laboral ha sido más lenta de lo previsto y a la necesidad de una preparación adicional para la reincorporación al trabajo.
¿Ha elaborado este plan de tratamiento de forma conjunta con la persona lesionada? Sí
Si no es así, explique por qué. N/A
Sección 5: Servicio solicitado
Sección 6: Tus datos
Nombre del médico responsable del tratamiento: Dra. Sarah Smith
Correo electrónico de la consulta: [email protected]
Número de la AHPRA: PSY0001111
Mejor horario para contactar: de lunes a viernes, de 9:00 a 17:00
Nombre de la consulta: NovoPsych Psychology Services
Número de autorización de la SIRA: SP12345
Barrio: NovoPsych
Estado: Nueva Gales del Sur
Código postal: 2000
Correo electrónico del profesional responsable del tratamiento: [email protected]
Número de teléfono: (02) 1234 5678
Fax: (02) 1234 5679
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