El apego en la edad adulta y sus implicaciones clínicas: el tratamiento de la disfunción del apego en la práctica
Por qué la ansiedad por separación en adultos es más frecuente que el trastorno de pánico, y cómo detectarla
He aquí una situación que resultará familiar a muchos profesionales clínicos: un paciente de unos veintitantos años acude a consulta con lo que parece ser un trastorno de ansiedad generalizada. Se preocupa constantemente por la seguridad de su pareja cuando están separados, llama repetidamente para confirmar los planes y le resulta casi físicamente difícil ir a trabajar sabiendo que su pareja está sola en casa. Ha recibido TCC. Le ayudó un poco. Pero hay algo en la formulación que nunca ha terminado de cuajar. El diagnóstico que figura en la derivación dice «ansiedad generalizada».
Lo que a menudo se pasa por alto es una comprensión estructurada del apego en la edad adulta y del trastorno de ansiedad por separación en adultos (SEPAD), dos conceptos que revisten importancia clínica, están bien documentados y se diagnostican de forma sistemáticamente insuficiente (Shear et al., 2006). La teoría del apego en la edad adulta y sus implicaciones clínicas merecen ocupar un lugar destacado en el conjunto de herramientas de evaluación y tratamiento de los profesionales de la salud mental.
La teoría del apego en adultos: Bowlby, Ainsworth y más allá
La teoría original del apego de Bowlby proponía que el impulso de buscar la cercanía de cuidadores protectores es una estrategia de supervivencia innata en los mamíferos (Bowlby, 1969, 1982). El trabajo posterior de Ainsworth con bebés identificó tres estilos de apego fundamentales —evitativo (A), seguro (B) y ambivalente/resistente (C)— basados en cómo respondían los niños a breves separaciones de sus madres (Ainsworth et al., 1978). Posteriormente, Main y Solomon añadieron un cuarto estilo: desorganizado/desorientado (D), que caracteriza a los niños que no podían acercarse a su cuidador ni siquiera cuando estaban angustiados —un patrón que ahora se entiende como precursor de una psicopatología significativa en el futuro (Main y Solomon, 1986).
Lo que está bien establecido y reviste importancia clínica es la evidencia de la continuidad entre los estilos de apego de la infancia y la edad adulta. Los patrones que se establecen en la primera infancia —determinados por la calidad de la crianza, el temperamento, los traumas y las separaciones tempranas— no desaparecen simplemente al cumplir los dieciocho años. Se trasladan a las relaciones íntimas en la edad adulta, a la relación terapéutica y a la forma en que los clientes experimentan el malestar (Fraley, 2002).
El seminario web El apego en la edad adulta y sus implicaciones clínicas: cómo abordar la disfunción del apego en la práctica, presentado por la Dra. Vijaya Manicavasagar, repasa en profundidad los ámbitos del SEPAD —desde los orígenes evolutivos de los estilos de apego y su continuidad en la edad adulta, pasando por la presentación clínica del SEPAD y las barreras para su reconocimiento, hasta ofrecer orientación práctica sobre el uso del ASA-27 en la evaluación y formulación clínicas—. Tanto si es nuevo en la práctica basada en el apego como si busca afinar su perspectiva diagnóstica para casos que nunca se han resuelto del todo, este seminario web es un recurso valioso.
A veces, lo único que separa un diagnóstico erróneo de la formulación correcta es una simple pregunta sobre a quién tiene más miedo de perder el cliente.
Ansiedad por separación en adultos
Durante gran parte del siglo XX, el trastorno de ansiedad por separación se clasificó como una afección infantil. El DSM-5 y la CIE-11 han corregido esta clasificación. El SEPAD se reconoce ahora oficialmente como un trastorno de ansiedad que puede manifestarse en cualquier momento de la vida, y los datos epidemiológicos son sorprendentes. La prevalencia a lo largo de la vida del SEPAD en adultos es del 6,6 %, lo que lo hace más común que tanto el trastorno de pánico (4,7 %) como el trastorno de ansiedad generalizada (5,7 %) (Shear et al., 2006). Es fundamental destacar que el 76 % de los adultos con SEPAD informaron de un inicio en la edad adulta, normalmente antes de los 30 años, lo que significa que el trastorno no es simplemente una afección infantil que ha persistido, sino una que con frecuencia comienza en la edad adulta.
El cuadro clínico en los adultos es más sutil que en los niños, y esa sutileza es la razón por la que pasa desapercibido. Mientras que un niño se niega a ir al colegio, un adulto busca excusas para no viajar. Mientras que un niño se aferra a sus padres, un adulto insiste en que su pareja le dé información precisa sobre sus movimientos diarios. Los rituales para dormir, la búsqueda excesiva de seguridad, los síntomas físicos ante la anticipación de una separación y las pesadillas recurrentes con temas de pérdida o abandono no son simples peculiaridades de la personalidad. Son el sello reconocible de un trastorno que el tratamiento habitual para el pánico o el TAG no abordará adecuadamente (Manicavasagar y Silove, 2020).
Por qué se pasa por alto el SEPAD — y por qué es importante
El SEPAD se confunde a menudo con el trastorno de pánico con agorafobia, el TOC, la ansiedad por la salud o el TAG. La superposición de síntomas es real. Lo que no se suele tener en cuenta es que tratar estas afecciones comórbidas sin abordar la ansiedad de separación subyacente suele dar lugar a un resultado subóptimo. La TCC convencional para el trastorno de pánico rara vez mejora los síntomas de la ansiedad de separación. El motor que impulsa la manifestación del trastorno sigue sin abordarse.
No se trata de un inconveniente clínico menor. Si no se aborda, el aumento de la ansiedad por separación genera una vulnerabilidad constante a las recaídas, agrava el deterioro funcional —especialmente en el contexto del trauma y el duelo— y perpetúa los patrones relacionales inseguros que alimentan el ciclo. Cabe señalar que se trata de un ciclo que, en cierta medida, se refuerza a sí mismo: aumento de la ansiedad por separación → vínculos afectivos intensos → relaciones inseguras → estrategias de afrontamiento disfuncionales → aumento de la ansiedad por separación. El diagrama prácticamente se dibuja solo (Manicavasagar et al., 2009).
Además, los pacientes suelen mostrarse reacios a revelar estos síntomas. Les da vergüenza. Han normalizado la experiencia. Los factores familiares y culturales pueden actuar como factores estructurales que favorecen esta situación. Las derivaciones de los médicos de cabecera rara vez señalan la ansiedad por separación en adultos como motivo de consulta. Esto hace que la responsabilidad del diagnóstico recaiga directamente en el médico que atiende al paciente, lo que constituye un argumento de peso a favor de ampliar el cribado de la ansiedad por separación en adultos.
«La prevalencia a lo largo de la vida del SEPAD en adultos es del 6,6 %, lo que lo hace más frecuente que el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada».
Evaluación de la ansiedad por separación en adultos: el ASA-27
La escala de autoevaluación más contrastada para la ansiedad por separación en adultos es el Cuestionario de Ansiedad de Separación en Adultos (ASA-27), un instrumento de 27 ítems desarrollado por Manicavasagar y sus colegas (Manicavasagar et al., 2003) y disponible en la plataforma NovoPsych. El ASA-27 evalúa las dimensiones conductual, emocional y cognitiva de la ansiedad por separación en adultos, con sólidas propiedades psicométricas: alfa de Cronbach de 0,95, fiabilidad test-retest de 0,86, y sensibilidad y especificidad del 81 % y el 84 %, respectivamente, con una puntuación de corte de 22. También puede utilizarse como medida pre y postratamiento.
Una puntuación igual o superior al umbral indica la presencia de SEPAD; sin embargo, al igual que ocurre con todas las herramientas de autoevaluación, se trata de una indicación clínica y no de un diagnóstico definitivo. La verdadera utilidad del ASA-27 reside también en abrir el diálogo: sobre los rituales del sueño que el cliente nunca se había planteado mencionar, sobre las llamadas telefónicas angustiosas que se han convertido en algo tan habitual que ni el cliente ni su pareja se las cuestionan ya, sobre los temores a la enfermedad o la muerte que, en el fondo, son en realidad temores a una separación permanente.
El estilo de apego, la ansiedad por la separación y la relación terapéutica
Un aspecto que a menudo se pasa por alto es que el estilo de apego y la ansiedad por separación son conceptos relacionados, pero distintos. Las investigaciones han revelado que la correlación entre un alto nivel de ansiedad por separación en la edad adulta y determinados estilos de apego no es concluyente: ambos conceptos parecen ser independientes entre sí (Manicavasagar et al., 2009). Un paciente puede tener un estilo de apego seguro y, aun así, desarrollar un trastorno de ansiedad por separación (SEPAD) tras una pérdida traumática. Por el contrario, un apego inseguro no conduce inevitablemente a una ansiedad por separación diagnosticable.
Lo que esto significa desde el punto de vista clínico es que comprender el estilo de apego de un cliente influye en la formulación y en la dinámica de la relación terapéutica, mientras que la detección de la SA en adultos influye en el diagnóstico y en los objetivos del tratamiento —y vale la pena hacer ambas cosas—. La práctica basada en el apego no solo se pregunta «¿qué síntomas presenta este cliente?», sino «¿cómo experimenta este cliente la cercanía, la seguridad y la amenaza de pérdida?». Esas preguntas, bien formuladas, cambian todo el marco clínico. También explican por qué un cliente que se muestra evasivo, distante o inexplicablemente resistente a establecer una alianza terapéutica no está siendo deliberadamente difícil. Puede que simplemente sea alguien para quien la cercanía ha supuesto históricamente un coste.
El Cuestionario de Estilo de Apego – Versión Breve (ASQ-SF) y las disponibles en NovoPsych pueden proporcionar un punto de partida estructurado para este tipo de evaluación basada en el apego.
Conclusiones clínicas sobre el apego en adultos y la ansiedad por separación
La teoría del apego en adultos no es un marco teórico abstracto sobre el desarrollo, sino una herramienta clínica. Comprender cómo la historia de apego de un cliente determina sus patrones relacionales actuales, su experiencia de la relación terapéutica y su respuesta a la separación y la pérdida tiene implicaciones prácticas para la formulación, la planificación del tratamiento y los resultados. Por su parte, el SEPAD en adultos es más frecuente que la mayoría de los trastornos de ansiedad más comúnmente reconocidos y no se detecta lo suficiente en los entornos clínicos. Cuando está presente y no se aborda, socava la respuesta al tratamiento en todos los aspectos.
El seminario web El apego en la edad adulta y sus implicaciones clínicas: el tratamiento de la disfunción del apego en la práctica, presentado por la Dra. Vijaya Manicavasagar, repasa en profundidad cada uno de estos ámbitos: desde los orígenes del desarrollo de los estilos de apego y su continuidad en la edad adulta, pasando por la presentación clínica del SEPAD, las barreras para su reconocimiento, hasta la orientación práctica sobre el uso del ASA-27 en la evaluación y formulación clínicas. Tanto si es nuevo en la práctica basada en el apego como si busca afinar su perspectiva diagnóstica para casos que nunca se han resuelto del todo, este seminario web es un recurso valioso.
Porque, a veces, lo único que separa un diagnóstico erróneo de la interpretación correcta es una simple pregunta sobre a quién tiene más miedo de perder el cliente.
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Un cordial saludo,
Dr. Ben Buchanan
Psicólogo
Cofundador de NovoPsych
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