Por el Dr. Ben Buchanan, psicólogo clínico y cofundador de NovoPsych
El trastorno bipolar es una de las afecciones que con mayor frecuencia se diagnostican erróneamente en la práctica de la salud mental. Aproximadamente uno de cada cinco adultos que acuden a los servicios de salud mental con síntomas depresivos padece, de hecho, un trastorno bipolar o un trastorno relacionado con el trastorno bipolar (Mak, 2009; Olfson et al., 2005). A pesar de esta prevalencia, la afección suele pasar desapercibida: un metaanálisis de referencia reveló un lapso medio de aproximadamente seis años entre la aparición de los síntomas bipolares y el diagnóstico y tratamiento correctos (Dagani et al., 2017). Este retraso en el diagnóstico conlleva un coste humano considerable: exposición prolongada a tratamientos ineficaces, mayor riesgo de recaída, trastornos laborales y relacionales, y aumento de la tendencia suicida (Scott y Leboyer, 2011).
Uno de los principales factores que provocan este retraso es el cuadro clínico. Dado que en el trastorno bipolar predominan los episodios depresivos —y que los pacientes rara vez informan espontáneamente de episodios hipomaníacos o maníacos previos—, los profesionales que trabajan principalmente con cuadros depresivos suelen carecer de las herramientas estructuradas necesarias para indagar de forma sistemática en el historial más amplio de los trastornos del estado de ánimo. En los entornos de atención primaria y de salud mental general en particular, donde el tiempo de evaluación es limitado, un resultado positivo en el cribado de la depresión puede impedir inadvertidamente una investigación más profunda sobre la manía o la hipomanía (Hirschfeld et al., 2003).
Este artículo presenta un marco integral y con base psicométrica para la evaluación y el seguimiento del trastorno bipolar, centrado en tres instrumentos validados disponibles a través de NovoPsych:
El trastorno bipolar afecta aproximadamente al 2-4 % de la población general si se incluyen los trastornos del espectro bipolar (Merikangas et al., 2011). Su presentación heterogénea —que abarca el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, la ciclotimia y la inestabilidad del estado de ánimo subsindrómica— hace que a menudo se disfraze de depresión unipolar, trastorno límite de la personalidad, TDAH o trastornos de ansiedad (Hirschfeld et al., 2003). Las consecuencias de una clasificación errónea son clínicamente significativas: la monoterapia con antidepresivos administrada en el contexto de una bipolaridad no detectada puede precipitar un cambio a la fase maníaca, aumentar los ciclos del estado de ánimo y empeorar el pronóstico a largo plazo (Pacchiarotti et al., 2013).
Los síntomas residuales entre episodios de trastorno del estado de ánimo completos son la norma y no la excepción. Incluso durante la eutimia aparente, los síntomas depresivos e hipomaníacos subclínicos predicen un menor tiempo hasta la recurrencia del episodio, un deterioro del funcionamiento psicosocial y una menor calidad de vida (Judd et al., 2002). Esto significa que una evaluación precisa debe ir más allá de la identificación de los episodios: debe realizar un seguimiento continuo de la evolución de los síntomas a lo largo del tiempo.
La atención basada en la medición (MBC), también denominada seguimiento rutinario de resultados (ROM), se define como la recopilación sistemática de datos sobre los síntomas comunicados por el paciente a lo largo del tratamiento, cuyos resultados se integran en la toma de decisiones clínicas (Scott et al., 2012; Kilbourne et al., 2018). El ROM se reconoce actualmente como una competencia fundamental en la práctica psicológica basada en la evidencia, y su aplicación al trastorno bipolar resulta especialmente convincente.
Cada vez hay más pruebas que demuestran que los programas de tratamiento mejorados que incorporan la evaluación de los síntomas del trastorno bipolar ofrecen mejores resultados en comparación con el tratamiento habitual (Kilbourne et al., 2018). Es fundamental destacar que, en el trastorno bipolar, la detección temprana de cambios en el estado clínico —incluidos los síntomas maníacos o depresivos subsindrómicos— se asocia con una intervención clínica más rápida y un menor riesgo de recaída en un episodio completo (Bauer et al., 2006). Los datos sobre las preferencias de los pacientes también son reveladores: en un estudio de métodos mixtos, la combinación del PMQ-9 y el PHQ-9 resultó ser el formato de seguimiento preferido, y los participantes citaron la claridad del formato, la facilidad para completarlo y la relevancia clínica como sus principales ventajas (Scott et al., 2023).
La función de seguimiento a distancia y la biblioteca de evaluaciones de seguimiento de resultados de NovoPsych respaldan directamente este enfoque, ya que permiten a los profesionales programar administraciones repetidas, puntuar automáticamente los resultados y visualizar las trayectorias longitudinales, todo ello desde una única plataforma.
Una evaluación eficaz del trastorno bipolar se desarrolla a lo largo de tres etapas conceptualmente diferenciadas:
El Cuestionario de Manía del Paciente-9 (PMQ-9) es una escala de autoevaluación de nueve ítems que evalúa la frecuencia de los síntomas maníacos durante la última semana en adultos mayores de 18 años (Guo et al., 2021). Se diseñó intencionadamente para reflejar la estructura, el formato y la escala de respuesta de Likert de 4 puntos del Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9), creando un par estructuralmente paralelo que puede administrarse conjuntamente como una batería unificada de monitorización de los síntomas bipolares.
Ambas medidas arrojan puntuaciones totales en una escala de 0 a 27, comparten un umbral clínico de 10 y pueden visualizarse una al lado de la otra. Esto permite a los médicos comparar directamente la carga de síntomas maníacos y depresivos, lo cual es fundamental dada la frecuencia con la que se producen cambios de polaridad en el trastorno bipolar. Una característica distintiva del PMQ-9 es su sensibilidad a los síntomas maníacos subclínicos que se sitúan por debajo del umbral de un episodio maníaco o hipomaníaco completo, lo que lo hace especialmente adecuado para el seguimiento continuo, en el que la detección precoz de un inicio de elevación del estado de ánimo resulta clínicamente valiosa.
Cuando se realiza a través de NovoPsych, la evaluación por pares genera un informe que se puntúa y visualiza automáticamente. En la primera administración, un gráfico de barras por pares muestra ambas puntuaciones totales una al lado de la otra, con una línea de referencia discontinua en el umbral de 10, bandas de gravedad codificadas por colores y descriptores de gravedad del PHQ-9 validados.
Las puntuaciones de los pacientes se comparan con distribuciones normativas: una muestra de referencia de trastorno bipolar clínico para el PMQ-9, y muestras tanto de la población general como clínicas (trastorno depresivo mayor) para el PHQ-9.
Cuando se administra dos o más veces, NovoPsych representa gráficamente los síntomas a lo largo del tiempo, mostrando en ocasiones un claro ciclo depresivo y maníaco.
→ Más información sobre el PMQ-9 y el PHQ-9 en NovoPsych
El Cuestionario de los Trastornos del Estado de Animo (MDQ) es un instrumento de cribado breve y ampliamente utilizado, compuesto por 15 ítems de autoinforme, para el trastorno bipolar en adultos (Hirschfeld et al., 2000). Evalúa el historial a lo largo de la vida de síntomas maníacos e hipomaníacos basándose en los criterios del DSM, junto con la agrupación de síntomas y el deterioro funcional. Este diseño de cribado positivo basado en tres criterios mejora sustancialmente la especificidad en comparación con el recuento de síntomas por sí solo.
El MDQ resulta especialmente adecuado para entornos de salud mental general y de atención primaria, donde es más probable que el trastorno bipolar pase desapercibido, sobre todo entre los pacientes que presentan principalmente síntomas depresivos.
El informe MDQ de NovoPsych muestra la puntuación total en relación con el umbral de cribado e indica automáticamente si se cumplen los tres criterios para un resultado positivo en el cribado.
→ Más información sobre el MDQ en NovoPsych
El Inventario General de Conducta-Revisado (GBI-R) es una escala de autoinforme de 73 ítems que evalúa la frecuencia y el patrón de los síntomas del estado de ánimo a lo largo de episodios depresivos e hipomaníacos/bifásicos a lo largo de toda la vida, adecuada para adolescentes (a partir de 13 años) y adultos (Klein et al., 1986; Pendergast et al., 2014). Mide la frecuencia, la intensidad y la duración de las experiencias asociadas al trastorno bipolar de tipo I y II, así como a la ciclotimia.
A diferencia del MDQ, el GBI-R ofrece un historial longitudinal exhaustivo del estado de ánimo, lo cual resulta especialmente valioso en la fase de formulación para comprender el historial general del estado de ánimo del paciente, identificar patrones ciclotímicos o bifásicos y distinguir los trastornos del espectro bipolar de la depresión unipolar.
El informe NovoPsych GBI-R presenta puntuaciones totales y por subescalas, junto con descriptores de riesgo codificados por colores e información sobre percentiles, comparados con las distribuciones normativas de la población general y de los pacientes con trastorno bipolar (Bullock et al., 2011; Pendergast et al., 2014).
El informe incluye también gráficos comparativos horizontales en los que se compara cada puntuación con las distribuciones del rango intercuartílico tanto de una muestra normativa de la población general como de una muestra clínica de personas con trastorno bipolar diagnosticado.
→ Más información sobre el GBI-R en NovoPsych
Estos tres instrumentos están diseñados para utilizarse de forma secuencial, y cada uno de ellos aporta información específica en distintas fases clínicas:
Esta vía secuencial pone en práctica la recomendación basada en la evidencia de que la atención basada en la medición debe integrarse de forma sistemática a lo largo de todo el ciclo de tratamiento. El NovoPsych Assessment Co-Pilot puede ayudar a identificar las herramientas más adecuadas de entre la biblioteca de la plataforma, que cuenta con más de 190 medidas validadas.
El retraso de seis años en el diagnóstico del trastorno bipolar constituye un fallo clínico evitable, que puede abordarse de manera significativa mediante cribados sistemáticos y un seguimiento rutinario de los resultados. Al integrar el MDQ para el cribado inicial, el GBI-R para la formulación clínica exhaustiva y la combinación de PMQ-9 y PHQ-9 para el seguimiento continuo basado en la medición, los profesionales clínicos disponen de las herramientas necesarias para detectar el trastorno bipolar en una fase más temprana, caracterizar su presentación con mayor precisión y realizar un seguimiento de la evolución de los síntomas con la exactitud requerida para un tratamiento seguro y adaptado a las necesidades del paciente.
Los tres instrumentos están disponibles a través de NovoPsych, que puntúa, visualiza y almacena los resultados de forma automática. Al igual que con todos los instrumentos psicométricos, las medidas de autoinforme deben interpretarse como un componente más de una evaluación clínica integral y no como un sustituto de la entrevista diagnóstica o del criterio clínico.
Bauer, M., Grof, P., Müller-Oerlinghausen, B., Rasgon, N., Glenn, T. y Whybrow, P. C. (2006). Relación temporal entre el sueño y el estado de ánimo en pacientes con trastorno bipolar. Bipolar Disorders, 8(2), 160-167.
Bullock, B., Murray, G. y Judd, F. (2011). Validación del Inventario General de Conducta abreviado. Trastornos Bipolares, 13(4), 410-421.
Carpenter, J. K., Price, E. C., Tully, E. C. y Nolan-Hoeksema, S. (2020). Estructura factorial del Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo. Psychological Assessment, 32(5), 478-488.
Dagani, J., Signorini, G., Nielssen, O., Bani, M., Pastore, A., de Girolamo, G. y Large, M. (2017). Metaanálisis del intervalo entre el inicio y el tratamiento del trastorno bipolar. The Canadian Journal of Psychiatry, 62(4), 247-258.
Guo, N., Robison, J., Bhatt, M., Blunt, H., Burdick, K. E., Chen, P., Delbello, M., Frye, M., Schneck, C. y Sylvia, L. G. (2021). Medidas de resultados comunicadas por los pacientes sobre los síntomas maníacos del trastorno bipolar en la atención clínica. Psychiatric Services, 72(10), 1200–1204.
Hirschfeld, R. M. A., Williams, J. B. W., Spitzer, R. L., Calabrese, J. R., Flynn, L., Keck, P. E., Lewis, L., McElroy, S. L., Post, R. M., Rapport, D. J., Russell, J. M., Sachs, G. S., y Zajecka, J. (2000). Desarrollo y validación de un instrumento de cribado para el trastorno del espectro bipolar: el Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo. American Journal of Psychiatry, 157(11), 1873–1875.
Hirschfeld, R. M. A., Calabrese, J. R., Weissman, M. M., Reed, M., Davies, M. A., Frye, M. A., Keck, P. E., Lewis, L., McElroy, S. L., McNulty, J. P. y Wagner, K. D. (2003). Detección del trastorno bipolar en la comunidad. Journal of Clinical Psychiatry, 64(1), 53–59.
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Kilbourne, A. M., Beck, K., Spaeth-Rublee, B., Ramanuj, P., O’Brien, R. W., Tomoyasu, N. y Pincus, H. A. (2018). Medición y mejora de la calidad de la atención de salud mental: una perspectiva global. World Psychiatry, 17(1), 30-38.
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Olfson, M., Das, A. K., Gameroff, M. J., Pilowsky, D., Feder, A., Gross, R., Lantigua, R., Shea, S. y Weissman, M. M. (2005). La depresión bipolar en una clínica de atención primaria para personas con bajos ingresos. American Journal of Psychiatry, 162(11), 2146–2151.
Pacchiarotti, I., Bond, D. J., Baldessarini, R. J., Nolen, W. A., Grunze, H. y Vieta, E. (2013). Informe del grupo de trabajo de la ISBD sobre el uso de antidepresivos en los trastornos bipolares. American Journal of Psychiatry, 170(11), 1249-1262.
Pendergast, L. L., Youngstrom, E. A., Brown, C., Jensen, D., Abramson, L. Y. y Alloy, L. B. (2014). Predicción del estado diagnóstico a partir de las puntuaciones del Inventario de Comportamiento General. Psychological Assessment, 26(4), 1130-1140.
Schiweck, C., Arteaga-Henríquez, G., Aichholzer, M. y Bitter, I. (2021). Comorbilidad entre el TDAH y el trastorno bipolar en adultos: una revisión sistemática y un metaanálisis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 124, 100-123.
Scott, J., y Leboyer, M. (2011). Consecuencias del retraso en el diagnóstico de los trastornos bipolares. L’Encéphale, 37(Suplemento 3), S173–S175.
Scott, K., Lewis, C. C. y Boyd, A. (2023). Medidas de seguimiento de los síntomas del trastorno bipolar: un estudio de métodos mixtos sobre las preferencias de los pacientes. Bipolar Disorders. https://doi.org/10.1016/j.bion.2023.100063