La evaluación conjunta de los síntomas de manía y depresión (PMQ-9 y PHQ-9) es una breve prueba de autoevaluación diseñada para facilitar la atención basada en datos de medición en adultos con trastorno bipolar. Los detalles relativos al PHQ-9 se presentan en una página aparte.
Esta evaluación combina el Cuestionario de Manía del Paciente (PMQ-9), una escala de 9 ítems que mide los síntomas maníacos de la última semana (Cerimele et al., 2022), con el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9), una escala de 9 ítems ampliamente utilizada para evaluar la gravedad de los síntomas depresivos (Kroenke et al., 2001). En conjunto, ambas herramientas permiten el seguimiento simultáneo de los síntomas maníacos y depresivos, lo que facilita la toma de decisiones clínicas continuas en entornos de atención primaria, salud mental y atención integrada.
El Cuestionario de Manía del Paciente-9 (PMQ-9) es una breve escala de autoevaluación de 9 ítems que evalúa los síntomas maníacos de la última semana en adultos con trastorno bipolar. Los ítems recogen síntomas que pueden no cumplir todos los criterios de un episodio maníaco o hipomaníaco, y las puntuaciones reflejan la gravedad general de los síntomas maníacos (Cerimele et al., 2022). Se recomienda su uso en entornos de atención primaria y de salud mental, así como en la atención especializada en salud mental y la atención integrada, como herramienta de seguimiento más que como instrumento de diagnóstico.
Desarrollado dentro del marco de la atención basada en la medición (MBC), el PMQ-9 favorece el uso habitual del seguimiento de los síntomas para supervisar los cambios y orientar la toma de decisiones clínicas. Los cambios en las puntuaciones a lo largo del tiempo proporcionan información clínicamente relevante sobre la evolución de los síntomas y la respuesta al tratamiento. A diferencia de algunas medidas de los síntomas maníacos desarrolladas principalmente para detectar la manía aguda o para distinguir el estado diagnóstico, el PMQ-9 se diseñó para su uso rutinario en la atención continua. Además, se diseñó para alinearse intencionadamente con la estructura, el formato de respuesta y la puntuación del Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9), una medida ampliamente utilizada de los síntomas depresivos (hay disponible información adicional sobre el PHQ-9 ).
El PMQ-9 evalúa nueve ámbitos clave de la sintomatología maníaca que se observan habitualmente en el trastorno bipolar, basándose en los criterios del DSM-5 (Cerimele et al., 2022):
Al registrar estos síntomas en un formato breve y estandarizado, el PMQ-9 facilita la detección de cambios clínicamente significativos en los síntomas maníacos a lo largo del tiempo. Es importante señalar que, dado que el PMQ-9 está destinado al seguimiento rutinario de los síntomas y no al diagnóstico, no pretende evaluar todos los síntomas maníacos del DSM (por ejemplo, la grandiosidad o el estado de ánimo elevado o expansivo). En cambio, en consonancia con los principios de la MBC, se centra en un subconjunto de síntomas maníacos observables y basados en el comportamiento que se adaptan bien al autoinforme frecuente y a los cambios clínicamente relevantes a lo largo del tiempo.
El PMQ-9 se diseñó para utilizarse conjuntamente con el PHQ-9, lo que permite el seguimiento simultáneo de los síntomas maníacos y depresivos mediante instrumentos con una estructura y una puntuación paralelas. Este uso conjunto de instrumentos breves y paralelos se ajusta a las prácticas recomendadas de MBC, que hacen hincapié en el uso combinado de herramientas con solidez psicométrica para respaldar el seguimiento clínico continuo y las decisiones terapéuticas (Lewis et al., 2020). La investigación clínica y los estudios clínicos a gran escala respaldan aún más el uso de medidas de los síntomas del trastorno bipolar dentro de un enfoque MBC para monitorizar la respuesta al tratamiento y reducir la inercia terapéutica (Cerimele et al., 2022).
Aunque el cribado del trastorno bipolar es habitual, el seguimiento de los síntomas basado en mediciones sigue sin utilizarse lo suficiente a pesar de su importancia clínica (Cerimele et al., 2023). El seguimiento regular de los síntomas maníacos es especialmente importante en el trastorno bipolar, ya que estos no se limitan a episodios discretos de manía o hipomanía. Los síntomas depresivos y maníacos suelen coexistir (incluso durante los periodos de depresión bipolar), y son frecuentes los síntomas maníacos que no alcanzan la gravedad de un episodio maníaco o hipomaníaco completo (Cerimele et al., 2022). Las investigaciones han demostrado que las personas con trastorno bipolar suelen experimentar depresión o síntomas maníacos continuos (por ejemplo, cambios en el estado de ánimo, la energía, el sueño o el pensamiento) incluso entre episodios completos de manía, hipomanía o depresión (Judd et al., 2002; Judd et al., 2003).
Los estudios que analizan las preferencias de los profesionales sanitarios y los pacientes indican que la combinación del PMQ-9 y el PHQ-9 es el enfoque más preferido para la atención basada en la medición en el trastorno bipolar, lo que refleja su relevancia clínica, su facilidad de uso y su interpretabilidad (Cerimele et al., 2021; Cerimele y Fortney, 2023; Cerimele et al., 2024).
Dentro de la plataforma NovoPsych, el PHQ-9 puede administrarse de forma independiente o como parte de una evaluación combinada del PMQ-9 y el PHQ-9. El PMQ-9, sin embargo, solo se ofrece como parte del enfoque combinado, en consonancia con su uso previsto en el MBC para el trastorno bipolar (Cerimele et al., 2021).
Cuando se utiliza el enfoque por pares, se recomienda que el PHQ-9 se administre únicamente dentro de la evaluación por pares y no por separado al mismo tiempo, ya que la administración de varios cuestionarios PHQ-9 puede generar confusión en el seguimiento de los síntomas. Solo los resultados del PHQ-9 recopilados dentro de la evaluación combinada del PMQ-9 y el PHQ-9 aparecerán en la vista de resultados combinados; los resultados del PHQ-9 recopilados por separado mediante la medida independiente del PHQ-9 no se incluirán en los resultados combinados, pero aún así pueden utilizarse para orientar la atención clínica.
El PMQ-9 evalúa los síntomas de la última semana, mientras que el PHQ-9 estándar evalúa los síntomas molestos de las últimas dos semanas (Kroenke et al., 2001; Cerimele et al., 2022). En el estudio de validación del PMQ-9, el periodo de tiempo del PHQ-9 se modificó para que coincidiera con el del PMQ-9 (Cerimele et al., 2022). En NovoPsych, se mantienen tanto el periodo de dos semanas estándar del PHQ-9 como las instrucciones. Los médicos deben tener en cuenta estas diferencias al interpretar los resultados emparejados, así como al comparar las puntuaciones del PHQ-9 directamente con los valores de referencia del estudio de validación.
En la plataforma NovoPsych, la evaluación combinada se realiza de forma secuencial: primero se presenta el PMQ-9 (preguntas 1 a 9) y, a continuación, el PHQ-9 (preguntas 10 a 18). Los resultados del PMQ-9 y del PHQ-9 se suman para obtener una puntuación total de 0 a 27 en cada medida, donde las puntuaciones más altas indican una mayor gravedad de los síntomas.
Tanto el PMQ-9 como el PHQ-9 utilizan una puntuación de corte clínica de 10 para clasificar la gravedad de los síntomas en:
Este marco de clasificación común permite comparar directamente la carga de los síntomas maníacos y depresivos, y sirve de base para las cuatro clasificaciones de los estados de ánimo utilizadas en este informe.
La puntuación total del PMQ-9 refleja la gravedad de los síntomas maníacos experimentados durante la última semana. A diferencia del PHQ-9, el PMQ-9 no cuenta con niveles de gravedad validados (por ejemplo, leve, moderada o grave). En su lugar, los datos provisionales disponibles respaldan el uso de un único umbral de 10 o más para distinguir entre una gravedad de los síntomas maníacos por debajo del umbral y una elevada, con fines de seguimiento.
Además de la puntuación bruta, la información sobre el percentil se basa en una muestra clínica longitudinal de trastorno bipolar y ofrece un contexto descriptivo para interpretar la puntuación de una persona en relación con la de otras personas de este grupo clínico. A la hora de realizar un seguimiento de los síntomas a lo largo del tiempo, se ha propuesto que un cambio de aproximadamente 3 puntos en el PMQ-9 entre sesiones es clínicamente significativo.
La puntuación total del PHQ-9 refleja la gravedad de los síntomas depresivos durante las últimas dos semanas; las puntuaciones más altas indican síntomas más graves, compatibles con un trastorno depresivo mayor. Al igual que en el PMQ-9, las puntuaciones de 10 o más se clasifican como «elevadas» y las inferiores a 10 como «subclínicas». Además, el PHQ-9 cuenta con descriptores de gravedad bien establecidos y validados, que se indican entre paréntesis junto a la clasificación «subclínica/elevada»:
La información sobre percentiles basada en muestras de la población general y clínicas ofrece un contexto adicional para comparar la puntuación de una persona con los datos normativos. Al realizar un seguimiento de la evolución a lo largo del tiempo, un cambio de 5 puntos o más suele considerarse fiable y clínicamente significativo.
Cuando se administran conjuntamente, el PMQ-9 y el PHQ-9 constituyen un marco de interpretación combinada que permite monitorizar simultáneamente los síntomas maníacos y depresivos en el trastorno bipolar. Cada escala se puntúa e interpreta de forma independiente; sin embargo, la interpretación conjunta de ambas puntuaciones proporciona información clínicamente útil sobre los patrones relativos de los síntomas a lo largo del tiempo, en consonancia con un enfoque asistencial basado en la medición (Cerimele et al., 2022).
Siguiendo el enfoque propuesto en la bibliografía sobre el PMQ-9, las puntuaciones totales del PMQ-9 y del PHQ-9 se dicotomizan utilizando un valor de corte de 10, lo que da lugar a cuatro posibles perfiles de síntomas emparejados (Cerimele et al., 2022). Aunque estas clasificaciones del estado de ánimo no han sido validadas formalmente para la toma de decisiones clínicas, proporcionan un sólido marco descriptivo provisional para el seguimiento de los patrones de síntomas.
Este enfoque combinado permite a los médicos realizar un seguimiento de los cambios en ambos ámbitos de síntomas a lo largo del tiempo e identificar cambios entre los estados de ánimo que puedan requerir ajustes en el tratamiento. El seguimiento longitudinal de estas clasificaciones de los estados de ánimo proporciona información clínicamente útil sobre la evolución de los síntomas y la respuesta al tratamiento.
En la primera administración de la evaluación combinada del PMQ-9 y el PHQ-9, se presentan tres representaciones gráficas para facilitar la interpretación clara de los síntomas maníacos y depresivos dentro de un marco de atención basado en la medición.
Cuando se dispone de varias administraciones, las visualizaciones de las puntuaciones iniciales se sustituyen por un gráfico de líneas de múltiples administraciones. Estos gráficos muestran las puntuaciones totales del PMQ-9 y del PHQ-9 de todas las administraciones en forma de gráficos de líneas representados en función del tiempo, con la puntuación de corte de 10 como referencia para cada medida. Esta visualización permite a los médicos supervisar la evolución de los síntomas a lo largo del tiempo, realizar un seguimiento de la respuesta al tratamiento e identificar patrones de mejora, empeoramiento o cambios entre manifestaciones de síntomas maníacos, depresivos y mixtos.
La evaluación psicométrica del PMQ-9 se llevó a cabo inicialmente utilizando datos del Estudio para Promover la Innovación en la Telepsiquiatría Integrada Rural (SPIRIT), un ensayo pragmático aleatorizado de eficacia realizado en 12 sistemas de Centros de Salud Calificados a Nivel Federal de EE. UU. (Cerimele et al., 2022).
Se examinaron dos muestras:
Consistencia interna. En la muestra longitudinal de trastorno bipolar, el PMQ-9 demostró una alta consistencia interna (α de Cronbach = 0,88), comparable a la del PHQ-9 administrado en la misma cohorte (Cerimele et al., 2022).
Fiabilidad test-retest. La fiabilidad test-retest, evaluada con un intervalo de aproximadamente 30 minutos en la muestra de diagnóstico mixto, fue excelente (r = 0,85), lo que indica una fuerte estabilidad de la puntuación a corto plazo (Cerimele et al., 2022).
La validez concurrente se evaluó mediante las asociaciones con medidas de autoinforme consolidadas de los síntomas maníacos. Las puntuaciones del PMQ-9 mostraron una fuerte correlación con la Subescala de Activación de la Escala de Estado Interno (ISS-AS; r = 0,70) y una correlación más moderada con la Escala de Evaluación de la Manía de Altman (AMRS; r = 0,26). La menor correlación con la AMRS concuerda con las diferencias en la finalidad de las medidas, ya que el PMQ-9 se diseñó para el seguimiento longitudinal de los síntomas en la atención clínica rutinaria, mientras que la AMRS se utiliza habitualmente para evaluar la gravedad actual de los síntomas maníacos en entornos hospitalarios (Cerimele et al., 2022).
Las investigaciones han revelado que las personas clasificadas como hipomaníacas o maníacas en la actualidad según los criterios del ISS obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en el PMQ-9 que aquellas que no cumplían dichos criterios, lo que respalda la capacidad de esta escala para diferenciar estados de ánimo clínicamente relevantes (Cerimele et al., 2022). En general, la evaluación psicométrica reveló que el PMQ-9 obtuvo resultados favorables en comparación con dos escalas de síntomas maníacos bien establecidas, lo que aporta pruebas de su utilidad clínica.
El análisis factorial confirmatorio de los ítems del PMQ-9 y del PHQ-9, administrados conjuntamente, respaldó una estructura de dos factores que representa dimensiones de síntomas maníacos y depresivos en gran medida diferenciadas. Los ítems del PMQ-9 se cargaron principalmente en un factor de síntomas maníacos, mientras que los del PHQ-9 se cargaron principalmente en un factor de síntomas depresivos, con una carga cruzada limitada. Estos hallazgos respaldan la interpretación de las puntuaciones del PMQ-9 y el PHQ-9 como indicadores relacionados, pero no redundantes, de la gravedad de los síntomas bipolares (Cerimele et al., 2022).
Sensibilidad al cambio y diferencia mínimamente importante (MID)
En la muestra longitudinal de pacientes con trastorno bipolar, las puntuaciones del PMQ-9 disminuyeron sustancialmente a lo largo del tratamiento, con una reducción del 27 % en la puntuación media entre la primera y la última visita clínica, lo que indica sensibilidad al cambio (Cerimele et al., 2022). Las estimaciones basadas en la distribución, utilizando el error estándar de medición y los valores de referencia de la desviación estándar, arrojaron una diferencia mínimamente importante (MID; el cambio más pequeño en la puntuación considerado clínicamente significativo) de aproximadamente 3 puntos, con un rango plausible de 2 a 4 puntos (Cerimele et al., 2022).
El PMQ-9 se diseñó para administrarse junto con el PHQ-9 con el fin de facilitar el seguimiento simultáneo de los síntomas maníacos y depresivos en el trastorno bipolar (Cerimele et al., 2022). Los análisis longitudinales demostraron que las puntuaciones del PMQ-9 y del PHQ-9 evolucionaban de forma correlacionada a lo largo del tiempo, mientras que los resultados del análisis factorial indican que ambas medidas evalúan dominios de síntomas en gran medida independientes (Cerimele et al., 2022).
Los datos de una encuesta realizada a profesionales clínicos indican que la combinación del PMQ-9 y el PHQ-9 fue calificada como el conjunto de medidas de síntomas más aceptable y clínicamente útil entre los instrumentos de uso habitual para el trastorno bipolar (Cerimele et al., 2021). Los estudios que examinaron las preferencias de los pacientes también concluyeron que la combinación del PMQ-9 y el PHQ-9 era el enfoque preferido para el seguimiento continuo de los síntomas (Cerimele y Fortney, 2023; Cerimele et al., 2024).
Se definieron umbrales de puntuación provisionales para el PMQ-9 con el fin de facilitar el seguimiento longitudinal de los síntomas y la clasificación del estado de ánimo (Cerimele et al., 2022). Se utilizaron puntuaciones inferiores a 10 para indicar niveles más bajos de gravedad de los síntomas maníacos, y puntuaciones de 10 o más para indicar niveles elevados de síntomas maníacos. Este umbral clínico se seleccionó basándose en el criterio clínico y en la alineación con las convenciones del PHQ-9 (en lugar de una optimización empírica) y debe interpretarse como provisional y no como diagnóstico definitivo (Cerimele et al., 2022). La determinación de las características operativas (es decir, la sensibilidad y la especificidad) aún no se ha evaluado formalmente. El umbral clínico del PMQ-9 se combinó con el umbral clínico del PHQ-9 validado psicométricamente (también de 10 o más) para clasificar cuatro estados de ánimo que reflejan la gravedad relativa de los síntomas maníacos y depresivos.
La depresión suele acaparar la atención clínica en el trastorno bipolar, ya que suele ser lo que lleva a las personas a buscar tratamiento y representa una gran parte del tiempo en que se encuentran mal. Sin embargo, los síntomas maníacos e hipomaníacos suelen estar presentes en niveles subclínicos, incluso durante los episodios depresivos, y pueden cambiar rápidamente. Las investigaciones han demostrado que las personas con trastorno bipolar suelen experimentar cambios continuos en el estado de ánimo, la energía, el sueño y el pensamiento, incluso entre episodios completos (Judd et al., 2002; Judd et al., 2003). Sin un seguimiento rutinario de los síntomas maníacos junto con la depresión, los médicos corren el riesgo de pasar por alto los primeros signos de elevación del estado de ánimo, manifestaciones mixtas o cambios relacionados con el tratamiento, como la hipomanía inducida por antidepresivos. La evaluación combinada PMQ-9 y PHQ-9 aborda esta carencia al realizar un seguimiento simultáneo de ambos dominios de síntomas, lo que favorece una detección más temprana y una toma de decisiones clínicas más adecuada.
Los síntomas maníacos y depresivos del trastorno bipolar no siempre se presentan de forma aislada. Con frecuencia coexisten, fluctúan de forma independiente y pueden pasar de un polo a otro a lo largo del tratamiento. Supervisar solo un ámbito de síntomas cada vez genera puntos ciegos. Por ejemplo, una reducción de los síntomas depresivos podría ir acompañada de un aumento de los síntomas maníacos que pasa desapercibido. Al combinar el PMQ-9 y el PHQ-9 en una sola administración, los médicos pueden hacer un seguimiento del equilibrio relativo de ambos tipos de síntomas en cada sesión, identificar presentaciones mixtas y detectar transiciones entre estados de ánimo. Este enfoque combinado es coherente con los principios de la atención basada en la medición, que hacen hincapié en el uso de herramientas breves y psicométricamente sólidas en combinación para respaldar el seguimiento clínico continuo (Lewis et al., 2020; Cerimele et al., 2022).
La evaluación combinada PMQ-9 y PHQ-9 clasifica a los encuestados en uno de cuatro estados de ánimo, en función de si cada puntuación se sitúa por encima o por debajo del umbral clínico de 10:
Estas clasificaciones proporcionan un marco descriptivo que permite comprender de un vistazo el perfil de síntomas actual del paciente. Desde el punto de vista clínico, ayudan a identificar patrones como las manifestaciones mixtas (en las que ambos dominios de síntomas están elevados) o los perfiles predominantemente depresivos o maníacos. Cuando se realiza un seguimiento longitudinal, los cambios entre las clasificaciones del estado de ánimo pueden indicar la aparición de nuevos episodios, la respuesta al tratamiento o la necesidad de ajustar la medicación, lo que proporciona a los médicos información útil que va más allá del simple seguimiento de las puntuaciones individuales.
Sí. La evaluación combinada se diseñó específicamente para garantizar su viabilidad en diversos entornos clínicos, entre ellos la atención primaria, la salud mental y la atención integrada. Tanto el PMQ-9 como el PHQ-9 son cuestionarios breves de autoevaluación con una estructura y una puntuación paralelas, lo que facilita su administración e interpretación sin necesidad de formación especializada. El PMQ-9 se desarrolló y validó en el marco del ensayo SPIRIT, un amplio estudio pragmático de eficacia realizado en 12 sistemas de Centros de Salud Calificados Federalmente de EE. UU., entornos que se asemejan mucho a la atención primaria en el mundo real (Cerimele et al., 2022). Los datos de encuestas a médicos y pacientes han calificado sistemáticamente la combinación del PMQ-9 y el PHQ-9 como el conjunto de medidas de síntomas más aceptable y clínicamente útil entre los instrumentos de uso común para el trastorno bipolar (Cerimele et al., 2021; Cerimele y Fortney, 2023; Cerimele et al., 2024).
La mayoría de las escalas de síntomas maníacos existentes (por ejemplo, la GBI o la MDQ) se desarrollaron con fines clínicos específicos que difieren del seguimiento rutinario en el ámbito ambulatorio. La PMQ-9 se diseñó específicamente para el seguimiento longitudinal de los síntomas en la atención ambulatoria, en consonancia con un modelo de atención basado en la medición. Se centra en un subconjunto de síntomas maníacos observables y basados en el comportamiento (como la reducción de la necesidad de dormir, la impulsividad, los pensamientos acelerados y el habla presionada) que se adaptan bien al autoinforme frecuente y a la detección de cambios clínicamente significativos a lo largo del tiempo. Es importante destacar que se diseñó intencionadamente para reflejar la estructura, el formato de respuesta y la puntuación del PHQ-9, lo que permite una comparación directa entre la gravedad de los síntomas maníacos y depresivos dentro de la misma administración.
Cerimele, J. M., Russo, J., Bauer, A. M., Hawrilenko, M., Pyne, J. M., Dalack, G. W., Kroenke, K., Unützer, J., & Fortney, J. C. (2022). The patient mania questionnaire (PMQ-9): A brief scale for assessing and monitoring manic symptoms. Journal of General Internal Medicine, 37(7), 1680–1687. https://doi.org/10.1007/s11606-021-06947-7
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