Datos de identificación:
- Indique el nombre o las iniciales del paciente, su edad, su sexo y la fecha de la consulta de hoy
Motivo de la consulta:
- Breve descripción del motivo de la consulta o del objetivo de la cita (por ejemplo, seguimiento, revisión de la medicación, evaluación de nuevos síntomas)
Información subjetiva:
- Describa con detalle los síntomas actuales del paciente, sus inquietudes y sus objetivos
- Incluya cualquier cambio observado en el estado de ánimo, el comportamiento o el funcionamiento desde la última visita
- Describa la opinión del paciente sobre la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento actual
- Describa cualquier cambio en las circunstancias personales del paciente o cualquier acontecimiento importante que haya tenido lugar en su vida.
Examen del estado mental (MSE):
Si no se indica en la transcripción, escribe el subtítulo y deja el espacio en blanco.
- Aspecto: Describa el aspecto físico general del paciente, su higiene, su aspecto personal y su vestimenta.
- Comportamiento: Describa la interacción del paciente con su entorno, su nivel de actividad, su actividad psicomotora, el contacto visual y la relación que establece con los demás.
- Habla: Describa el ritmo, el volumen, el tono, la coherencia y la articulación del habla del paciente
- Estado de ánimo y afectividad: Describa el estado de ánimo y el estado emocional que describe el paciente, utilizando sus propias palabras si es posible, el alcance y la adecuación de la respuesta emocional, así como cualquier discrepancia con respecto al estado de ánimo declarado.
- Proceso de pensamiento: Describa la coherencia, la organización y la fluidez de los pensamientos del paciente
- Contenido de los pensamientos: Describa el contenido de los pensamientos del paciente, señalando la presencia de delirios, distorsiones, obsesiones o pensamientos intrusivos.
- Percepción: Describa las alucinaciones u otras alteraciones perceptivas
- Funciones cognitivas: Describa la orientación del paciente en cuanto a tiempo, lugar y personas, así como su atención, memoria, concentración y comprensión.
- Perspectiva y criterio: Describa la comprensión que tiene el paciente de su trastorno de salud mental y su capacidad para tomar decisiones
Medicamentos actuales:
- Enumera los medicamentos psiquiátricos y no psiquiátricos que toma actualmente, indicando las dosis y la frecuencia
- Evaluar el cumplimiento del tratamiento prescrito
- Anote cualquier efecto secundario que haya notado o cualquier duda que tenga sobre los medicamentos
- Incluya razones y consideraciones basadas en la evidencia para posibles ajustes en la medicación
Evaluación:
- Resuma el cuadro clínico del paciente y cualquier cambio con respecto a las sesiones anteriores
- Resume las impresiones diagnósticas del psiquiatra basándote en los criterios del DSM-5 o de la CIE-11
Riesgo:
- Elabore una evaluación de riesgos en relación con las ideas suicidas o homicidas, las autolesiones o el daño a terceros, y el riesgo de recaída
- Incluye información sobre intentos de suicidio o conductas autolesivas en el pasado
- Incluir los factores de estrés psicosocial que contribuyen al nivel de riesgo
- Describe los factores de protección que reducen el riesgo
Plan:
- Especificar recomendaciones basadas en la evidencia para los cambios en la medicación y su justificación
- Especifique las intervenciones no farmacológicas recomendadas y su justificación
- Indique las derivaciones a otros especialistas o servicios y justifíquelas
- Plan detallado de seguimiento y supervisión
- Describa con detalle cualquier plan de seguridad elaborado en caso de que exista un riesgo para la seguridad
- Resumir la información proporcionada sobre el diagnóstico y las opciones de tratamiento, y dejar constancia de que el paciente la ha comprendido y está de acuerdo con ella
Resumen:
- Redacta un breve resumen de la sesión
Datos de identificación:
- Paciente: Mary B., mujer de 32 años
- Fecha de consulta: 5 de junio de 2025
Motivo de la consulta:
Cita de seguimiento a las dos semanas para evaluar la respuesta al tratamiento con sertralina recién iniciado y controlar los síntomas de salud mental tras el diagnóstico inicial de trastorno depresivo mayor.
Información subjetiva:
Mary afirma haber notado una cierta mejora en la calidad del sueño desde que comenzó a tomar 50 mg diarios de sertralina; ahora duerme entre 5 y 6 horas cada noche, frente a las 3 o 4 horas que dormía antes. Sigue sintiéndose de bajón, pero señala que los episodios de llanto son menos frecuentes y que nota una ligera mejora en sus niveles de energía. Mary refiere haber tenido náuseas leves durante la primera semana de tratamiento, que ya han desaparecido. Ha reducido el consumo de alcohol a 1 o 2 copas de vino a la semana, tal y como se acordó. Se han ultimado los acuerdos de custodia y se ha alcanzado un acuerdo de custodia compartida, lo que ha reducido considerablemente su estrés legal. Mary ha comenzado sesiones semanales de psicología y afirma que le resultan útiles para procesar sus emociones.
Examen del estado mental (MSE):
- Aspecto:
- Comportamiento: cooperativo y participativo; mantuvo un buen contacto visual; lloró menos que en la consulta inicial
- Habla: ritmo y volumen normales, articulación clara, sin que se aprecien los temblores observados anteriormente
- Estado de ánimo y estado emocional: el paciente describe su estado de ánimo como «todavía bajo, pero con algo más de esperanza»; el estado emocional concuerda con una ligera mejoría y un rango menos restringido
- Proceso de pensamiento: coherente y organizado; menor tendencia a darle vueltas al tema en comparación con la evaluación inicial
- Contenido de los pensamientos: menos centrado en temas relacionados con el fracaso y más enfocado en la planificación práctica para el futuro
- Percepción: No se han notificado alucinaciones ni alteraciones perceptivas
- Cognición: Orientación completa, con una mayor capacidad de concentración y memoria de trabajo
- Perspicacia y criterio: excelente perspicacia respecto al estado del paciente y la evolución del tratamiento, buen criterio en lo que se refiere al cumplimiento del tratamiento farmacológico y a los cambios en el estilo de vida
Medicamentos actuales:
- 50 mg de sertralina al día: se ha informado de un buen cumplimiento del tratamiento; se toma con el desayuno para minimizar las náuseas
- Paracetamol según sea necesario para los dolores de cabeza: menor frecuencia de uso
- Considere aumentar la dosis de sertralina a 100 mg al día si se necesita una mayor mejoría en la próxima revisión.
Evaluación:
- Mary muestra una respuesta positiva inicial al tratamiento con sertralina, con mejoras en el sueño, los niveles de energía y la regulación emocional.
- El cuadro clínico muestra una remisión parcial de los síntomas depresivos, con una menor gravedad en comparación con la evaluación inicial.
- El diagnóstico de trastorno depresivo mayor, de un solo episodio, sigue siendo adecuado, ya que los síntomas actuales se sitúan en un rango de leve a moderado.
Riesgo:
- Sigue negando tener ideas suicidas y afirma no haber tenido deseos pasivos de morir desde que comenzó el tratamiento.
- Muestra optimismo respecto al futuro y a los acuerdos de custodia, que actúan como factores de protección.
- No se ha identificado ningún riesgo actual de autolesión o de causar daño a otras personas.
- La reducción del consumo de alcohol y la mejora de los patrones de sueño contribuyen a mitigar aún más los factores de riesgo.
Plan:
- Siga tomando 50 mg de sertralina al día durante otras cuatro semanas para que el efecto terapéutico sea completo. Aumente la dosis a 100 mg al día si la mejoría es insuficiente en la próxima revisión.
- Continuar con las sesiones semanales de psicología centradas en la adaptación y las estrategias de afrontamiento
- Mantenga un consumo moderado de alcohol y establezca unos hábitos de sueño regulares
- Se ha programado una cita de seguimiento dentro de cuatro semanas para evaluar los progresos
- Se ha revisado el plan de seguridad, que sigue vigente, con la indicación de ponerse en contacto con los servicios de atención a crisis si el estado de ánimo empeora
- Se reforzó la psicoeducación sobre los plazos previstos para la respuesta a los antidepresivos y la importancia de seguir el tratamiento
Resumen:
Mary muestra una respuesta positiva temprana al tratamiento con sertralina, con mejoras en el sueño, los niveles de energía y la estabilidad emocional desde que comenzó la terapia antidepresiva hace dos semanas. La resolución de los asuntos relacionados con la custodia ha reducido significativamente sus niveles de estrés y está participando activamente en la terapia psicológica. El plan actual consiste en continuar con la sertralina en la dosis actual y realizar un seguimiento dentro de cuatro semanas para evaluar si es necesario ajustar la dosis. El riesgo sigue siendo bajo, gracias a los buenos factores de protección y a la mejora de las estrategias de afrontamiento.
