La Escala de Impulso de Autolesión de los Hermanos Alexianos (ABUSI) es una medida de autoinforme de 5 ítems que evalúa la gravedad del impulso de realizar autolesiones no suicidas (NSSI) durante la última semana, dirigida a adolescentes y adultos a partir de los 11 años con autolesiones confirmadas o sospechadas (Washburn et al., 2010). Esta escala recoge la frecuencia con la que surgió la necesidad, la intensidad que alcanzó, el tiempo dedicado a pensar en ella, la dificultad para resistirse y la intensidad media global a lo largo de la semana.
El impulso que precede a la autolesión es clínicamente distinto del propio comportamiento. Una persona puede experimentar impulsos frecuentes e intensos durante una semana en la que no se haya autolesionado en absoluto, y esa semana es clínicamente muy diferente de otra en la que no hayan surgido impulsos. Dado que las pulsiones fluctúan de un día a otro, se ha observado que responden al tratamiento antes que la frecuencia de las autolesiones, lo que las convierte en un indicador temprano de si una intervención está surtiendo efecto (Washburn et al., 2010; Victor et al., 2016). El ABUSI ofrece a los profesionales clínicos una forma breve y repetible de medir esa pulsión.
El ABUSI considera el impulso de autolesionarse como un estado único y variable, y recaba información sobre cinco facetas del mismo a lo largo de la última semana. Se ha adaptado a partir de la Escala de Ansia por el Alcohol de Penn (PACS; Flannery et al., 1999) y comparte su estructura.
La autolesión no suicida (NSSI) consiste en un daño directo e intencionado al propio tejido corporal sin intención suicida. Es más frecuente entre adolescentes y adultos jóvenes, con tasas a lo largo de la vida de al menos un episodio que se estiman en aproximadamente el 18 % en la población general y de hasta el 67 % en la población clínica (Victor et al., 2016). La NSSI no es un diagnóstico formal. El DSM-5-TR incluye el «trastorno de autolesión no suicida» como una afección que requiere más estudio e incluye la autolesión entre otras afecciones que pueden ser objeto de atención clínica, mientras que la CIE-11 la trata como un signo o síntoma más que como un trastorno (APA, 2022; OMS, 2019).
El ABUSI mide una parte de una evaluación más completa de las autolesiones no suicidas (NSSI), que normalmente también abarca el inicio, la frecuencia y las funciones que cumple dicho comportamiento. Se parte de la base de que ya se conoce o se sospecha la existencia de autolesiones, y no está diseñado para detectarlas (Becker-Haimes et al., 2020). La autolesión suele cumplir una función, en la mayoría de los casos la regulación de emociones difíciles, y se recomienda evaluar qué función cumple en el caso de un cliente concreto como parte de la planificación del tratamiento (Klonsky, 2007).
La necesidad de autolesionarse también proporciona información sobre las ideas suicidas. En adolescentes y adultos jóvenes en tratamiento por autolesiones, la gravedad de esa necesidad se asoció más claramente con ideas suicidas recientes que cualquier otra característica de las autolesiones no suicidas (NSSI) analizada (Victor et al., 2015). Por lo tanto, una puntuación elevada en la escala ABUSI constituye un indicio razonable para evaluar la presencia de ideas suicidas.
Seguimiento de la evolución. El ABUSI está diseñado principalmente para realizar un seguimiento de la evolución en pacientes con autolesiones confirmadas o sospechosas (Becker-Haimes et al., 2020). Su aplicación semanal repetida ayuda a los profesionales clínicos a determinar si los impulsos aumentan, disminuyen o se mantienen estables a lo largo del tratamiento, lo que puede resultar informativo incluso cuando la frecuencia de las autolesiones en sí no ha variado.
Orientación para el tratamiento. Cada ítem aborda una faceta diferente del impulso, por lo que el patrón de respuestas a los ítems puede poner de relieve diferencias clínicamente relevantes en la frecuencia, la intensidad, la duración y la capacidad de control de los impulsos. Un paciente cuyos impulsos son poco frecuentes pero abrumadores cuando se producen presenta un cuadro diferente al de aquel cuyos impulsos son constantes pero manejables. Analizar estas respuestas con el paciente puede servir de guía para el diálogo y la planificación del tratamiento.
Información sobre el riesgo y el pronóstico. La gravedad de los impulsos en el momento de la admisión se ha asociado con una menor mejora en la frecuencia de las autolesiones durante el tratamiento diurno (Slesinger et al., 2021) y con una mayor probabilidad de reingreso (Washburn et al., 2010). Dada la asociación entre impulsos más intensos y las ideas suicidas, unas puntuaciones elevadas o unas respuestas que indiquen que el paciente fue incapaz de resistir el impulso pueden dar lugar a una evaluación más exhaustiva de las ideas suicidas y otros motivos de preocupación en materia de seguridad.
Cada ítem se puntúa en una escala de 7 puntos, desde el 0 —ausencia total de impulso (por ejemplo, «nunca» o «ninguno»)— hasta el 6, el nivel más grave (por ejemplo, «casi siempre» o «no pude resistirme»). Los valores de referencia de las respuestas varían según los ítems, pero siguen la misma progresión de gravedad. La puntuación total es la suma de los cinco ítems y oscila entre 0 y 30, indicando las puntuaciones más altas una necesidad más intensa de autolesionarse durante la última semana. No hay subescalas ni ítems con puntuación inversa.
La puntuación total se describe mediante una categoría de gravedad creada por NovoPsych a partir de los propios puntos de referencia de respuesta de la escala. Dado que los cinco ítems comparten una progresión de gravedad común, la respuesta media por ítem puede relacionarse con dichos puntos de referencia: una media de 3 da un total de 15 (una necesidad moderada), y una media de 5 da un total de 25 (una necesidad intensa que resulta difícil de controlar). Al basarse en las opciones de respuesta en lugar de en un grupo de comparación, una categoría tiene el mismo significado para cualquier cliente, razón por la cual constituye la base principal para la interpretación.
| Puntuación total | Categoría de gravedad | Qué describe |
|---|---|---|
| 0 | No se han registrado casos | No se notificó ningún impulso de autolesión en ningún momento de la semana. Esto solo se refiere a esa semana y no significa que no exista riesgo. |
| Del 1 al 14 | Leve | La respuesta media se sitúa por debajo de un impulso moderado, y se da con una frecuencia que va de «rara» a «ocasional». Las puntuaciones en este rango siguen siendo clínicamente relevantes, sobre todo cuando no se ha detectado previamente ninguna conducta autolesiva. |
| De 15 a 24 | Moderado | La respuesta media corresponde a una necesidad moderada o a una necesidad intensa que el cliente se sintió capaz de controlar. |
| De 25 a 30 | Grave | La respuesta media se corresponde con un impulso intenso al que al cliente le resultaba difícil resistirse, lo que indica que se trata de impulsos importantes y mal controlados. |
Estas categorías son pautas interpretativas basadas en el contenido, más que umbrales validados, y no deben utilizarse para clasificar a un cliente. Dado que la categoría se basa en el total, puede subestimar la gravedad cuando un cliente obtiene una puntuación máxima en uno o dos ítems y una puntuación baja en el resto (dos ítems con 6 y tres con 0 dan un total de 12, lo que se interpreta como «Leve»); por lo tanto, las respuestas a cada ítem deben interpretarse siempre junto con el resultado global.
El percentil de tratamiento de la autolesión no suicida (NSSI) compara al cliente con 1.327 adolescentes y adultos ingresados para recibir tratamiento de hospitalización parcial o tratamiento ambulatorio intensivo por autolesión no suicida, cuya edad media era de 18,4 años (DE 8,0) en el momento del ingreso (Washburn et al., 2023). Se trata de un grupo gravemente afectado, por lo que el percentil 50 describe el nivel típico de alguien que inicia un tratamiento intensivo, y un paciente puede obtener una puntuación muy por debajo de este nivel y, aun así, referir impulsos clínicamente relevantes. Los percentiles se estiman a partir de la media y la dispersión de la muestra, suponiendo una distribución normal, y son menos precisos en la parte inferior de la escala, donde aproximadamente uno de cada ocho pacientes en tratamiento no refiere ningún impulso en una semana determinada. La puntuación máxima de 30 se sitúa en el percentil 93.
| Puntuación total | Categoría de gravedad | Percentil de tratamiento de las autolesiones no suicidas (NSSI) |
|---|---|---|
| 0 | No se han registrado casos | 1.1 |
| 1 | Leve | 1.5 |
| 2 | Leve | 2 |
| 3 | Leve | 3 |
| 4 | Leve | 4 |
| 5 | Leve | 5 |
| 6 | Leve | 6 |
| 7 | Leve | 8 |
| 8 | Leve | 10 |
| 9 | Leve | 12 |
| 10 | Leve | 15 |
| 11 | Leve | 18 |
| 12 | Leve | 21 |
| 13 | Leve | 25 |
| 14 | Leve | 29 |
| 15 | Moderado | 34 |
| 16 | Moderado | 38 |
| 17 | Moderado | 43 |
| 18 | Moderado | 48 |
| 19 | Moderado | 53 |
| 20 | Moderado | 58 |
| 21 | Moderado | 63 |
| 22 | Moderado | 67 |
| 23 | Moderado | 72 |
| 24 | Moderado | 76 |
| 25 | Grave | 80 |
| 26 | Grave | 83 |
| 27 | Grave | 86 |
| 28 | Grave | 88 |
| 29 | Grave | 91 |
| 30 | Grave | 93 |
Una variación de 7 puntos o más en cualquier sentido se considera fiable, lo que significa que es mayor de lo que cabría esperar debido al error de medición. Una disminución de esa magnitud indica una reducción fiable de la necesidad de orinar, y un aumento indica un empeoramiento fiable. El umbral se estableció a lo largo de un ciclo completo de tratamiento, por lo que conviene interpretar con mayor cautela los cambios que se produzcan a lo largo de una sola semana.
En las administraciones repetidas, el informe compara la puntuación actual con la de la administración inicial y, a partir de la tercera administración, también con la inmediatamente anterior, lo que proporciona a cada comparación su propio resultado fiable en cuanto al cambio. El cambio de categoría de gravedad solo se indica en comparación con la administración inicial, por lo que un cliente cuya puntuación oscile por encima y por debajo de un límite no recibirá una indicación de cambio de categoría en cada sesión.
Hay dos opciones de respuesta que tienen relevancia clínica, independientemente de la puntuación total. En el ítem 4 (qué dificultad tuvo para resistirse), la opción más alta, «No pude resistirme», indica que el paciente no pudo resistir el impulso durante la semana. En el ítem 2 (cuán fuerte fue el impulso en su momento más intenso), la opción más alta, «Impulso fuerte y me habría autolesionado si hubiera podido», indica que solo la falta de oportunidad se interpuso entre el impulso y la conducta.
Cuando en la pregunta 4 se responde «No pude resistirme», el informe muestra una alerta roja debajo de la tabla de resultados y se añade una etiqueta de «Alerta de riesgo para la seguridad» al panel de resultados. Cuando se da cualquiera de estas dos respuestas, el texto interpretativo incluye un apartado titulado «Riesgo de autolesión o suicidio» en el que se indican las preguntas a las que se ha respondido afirmativamente, junto con la recomendación de seguir los protocolos de evaluación del riesgo de suicidio para determinar la naturaleza, la gravedad y la urgencia del riesgo. Los resultados «moderados» y «graves» también incluyen una etiqueta de gravedad en color.
En la primera administración, un gráfico de barras muestra la puntuación total sobre un fondo sombreado según las categorías de gravedad, con una franja a la derecha que marca los percentiles 50, 75, 80, 85 y 90 del tratamiento de las autolesiones (NSSI). La puntuación 0 se sitúa en una franja sin sombrear en la parte inferior del gráfico, etiquetada como «No se ha informado de nada».
En el caso de administraciones repetidas, un gráfico lineal representa la puntuación total de todas las administraciones en relación con los mismos intervalos y marcadores de percentiles, de modo que se puede apreciar de un vistazo la evolución de la urgencia a lo largo del tratamiento.
El ABUSI se desarrolló en el Alexian Brothers Behavioral Health Hospital y se validó por primera vez en 386 adolescentes y adultos ingresados en su programa «Self-Injury Recovery Services» entre 2007 y 2009 (Washburn et al., 2010). La muestra estaba compuesta en un 90,7 % por mujeres y en un 86,3 % por personas blancas no hispanas, con edades comprendidas entre los 11 y los 61 años, y en su mayoría adolescentes (64,9 %). Los ítems se adaptaron a partir de la Escala de Ansia por el Alcohol de Penn, de 5 ítems, cambiando el contenido de «ansia por el alcohol» a «impulso de autolesionarse». El índice de respuesta fue elevado, ya que el 95,6 % de los pacientes respondió a los cinco ítems.
La consistencia interna es alta. En la muestra de desarrollo, el alfa de Cronbach fue de 0,92 en el momento del ingreso y de 0,96 en el momento del alta, y los cinco ítems mostraron una alta correlación con la puntuación total (r = entre 0,87 y 0,92; Washburn et al., 2010). Se han descrito valores similares en muestras posteriores del mismo servicio: 0,93 en 1.502 adolescentes y adultos jóvenes (Victor et al., 2015), 0,93 en 1.780 pacientes (Victor et al., 2016) y 0,92 en 1.327 pacientes en tratamiento diurno (Slesinger et al., 2021).
La fiabilidad test-retest a lo largo de 48 horas fue elevada para la puntuación total (ICC = 0,84; n = 46), oscilando entre 0,60 para el ítem de duración y 0,83 para el de frecuencia (Washburn et al., 2010). El breve intervalo implica que esto describe la estabilidad a lo largo de aproximadamente un día, en lugar del periodo de una semana al que se refiere la medida.
El análisis factorial exploratorio identificó un único factor, la gravedad de la necesidad de autolesionarse, que explicaba el 70,6 % de la varianza, con cargas que oscilaban entre 0,76 (duración) y 0,92 (necesidad general; Washburn et al., 2010). Un análisis factorial confirmatorio de la adaptación al español en 752 adolescentes colombianos respaldó la misma solución de un único factor (Bahamón et al., 2023). No se ha realizado ningún análisis confirmatorio de la versión en inglés. El ABUSI se puntúa como una puntuación total única.
Validez convergente. Las puntuaciones totales se correlacionaron positivamente con la frecuencia de las autolesiones, las ideas suicidas y el deterioro funcional, y negativamente con la calidad de vida y la satisfacción (r = −0,48 en el momento del ingreso; Washburn et al., 2010).
Validez de grupos conocidos. Entre los 511 pacientes ingresados para recibir tratamiento por autolesiones, aquellos que cumplían los criterios propuestos por el DSM-5 para el trastorno de autolesión no suicida obtuvieron puntuaciones más altas que los que no los cumplían (21,06 frente a 16,83; d = 0,52; Washburn et al., 2015). En una muestra de 1.502 adolescentes y adultos jóvenes, la gravedad del impulso fue sustancialmente mayor entre aquellos que informaron de ideas suicidas durante la semana anterior (d = 1,16), una diferencia mayor que la observada para cualquier otra característica de las autolesiones analizada (Victor et al., 2015).
Validez predictiva e incremental. Cada punto adicional en el momento del ingreso se asoció con una mayor probabilidad de reingreso (OR = 1,06; IC del 95 %: 1,02 a 1,11) y una menor probabilidad de mejora clínicamente significativa en la calidad de vida al alta (OR = 0,97, IC del 95 %: 0,94 a 0,99), y las puntuaciones de ingreso mejoraron la predicción de la frecuencia de autolesiones al alta, más allá de la frecuencia basal, la edad y el sexo (Washburn et al., 2010). En 1.327 pacientes en tratamiento diurno, unas pulsiones más intensas en el momento del ingreso predijeron una menor mejora en la frecuencia de autolesiones (Slesinger et al., 2021).
Comparación con otras medidas. Una revisión sistemática de 11 instrumentos para medir las autolesiones no suicidas en adolescentes situó al ABUSI entre los dos con mayor evidencia (Chávez-Flores et al., 2019), y una revisión basada en la evidencia de medidas breves y gratuitas de salud mental en jóvenes calificó su psicometría como excelente, siendo la única de las seis medidas de riesgo suicida en recibir la máxima calificación (Becker-Haimes et al., 2020).
La respuesta al tratamiento es el aspecto más sólido de la base empírica del ABUSI. Entre los 277 pacientes con datos de ingreso y alta, las puntuaciones totales descendieron de 18,47 a 11,84, con un tamaño del efecto intragrupal de 0,83, el mayor de las medidas de resultado administradas conjuntamente con él y la única en la que el cambio medio superó su umbral de cambio fiable (Washburn et al., 2010). Entre los 923 pacientes en tratamiento diurno, las puntuaciones descendieron entre 3,6 y 4,1 puntos de media (tamaños del efecto de 0,47 a 0,52; Washburn et al., 2023). En 1.780 pacientes, las reducciones en las funciones de autolesión notificadas dejaron de ser significativas una vez que se tuvo en cuenta el cambio en la gravedad del impulso, lo que sugiere que el impulso refleja en gran medida los cambios que se producen con el tratamiento (Victor et al., 2016).
En los 43 pacientes que fueron readmitidos posteriormente, las puntuaciones descendieron desde el ingreso hasta el alta, aumentaron entre el alta y la readmisión, y no mostraron diferencias entre ambos ingresos, lo cual es el patrón esperado si el indicador refleja el estado clínico (Washburn et al., 2010).
El umbral de cambio significativo publicado es de 6,58, que NovoPsych redondea a 7. Este valor se deriva de la consistencia interna de la escala, y no de su fiabilidad test-retest, y los autores lo aplicaron al cambio entre el ingreso y el alta, por lo que resulta más adecuado para realizar comparaciones a lo largo de un tratamiento.
No existen normas comunitarias para el ABUSI. El percentil de tratamiento de las autolesiones no suicidas (NSSI) lo calcula NovoPsych a partir de una única muestra clínica de 1.327 adolescentes y adultos ingresados para recibir hospitalización parcial o tratamiento ambulatorio intensivo por NSSI, que obtuvieron una puntuación de 18,4 (DE 8,0) en el momento del ingreso (Washburn et al., 2023). Esa muestra estaba compuesta en un 87,4 % por mujeres y en un 75,3 % por personas blancas no hispanas. La media coincide estrechamente con la de la muestra de desarrollo de hace una década (18,02; DE 8,45; Washburn et al., 2010), lo que respalda la estabilidad del punto de referencia, y los pacientes que referían trastornos alimentarios con autolesiones obtuvieron puntuaciones más altas que aquellos que presentaban únicamente autolesiones (21,3 frente a 17,2; Washburn et al., 2023).
Responden a preguntas diferentes. Contar los episodios de autolesión te indica lo que hizo una persona, mientras que medir el impulso te indica lo que experimentó y tuvo que gestionar. Una persona puede pasar una semana sin autolesionarse, aunque haya experimentado impulsos frecuentes e intensos durante todo ese tiempo, y esa semana es clínicamente muy diferente de otra en la que el impulso nunca haya surgido, aunque el recuento conductual sea el mismo. También se ha observado que unos impulsos más intensos en el momento del ingreso predicen la frecuencia de las autolesiones en el momento del alta, una vez tenido en cuenta con qué frecuencia la persona se autolesionaba al ingresar, lo que hace que merezca la pena monitorizar el impulso junto con la conducta.
No. Una puntuación de cero significa que el paciente no ha informado de ningún impulso de autolesionarse durante los siete días que abarca la evaluación. Entre los adolescentes y adultos ingresados para recibir tratamiento por autolesiones, aproximadamente uno de cada ocho no informó de ningún impulso durante la semana previa al ingreso, por lo que una puntuación de cero no es inusual, ni siquiera en una población que recibe tratamiento intensivo. Es mejor interpretarla como información sobre esa semana en concreto, más que como una afirmación general sobre la presencia o ausencia de problemas relacionados con las autolesiones.
Teniendo en cuenta el grupo de comparación. Dado que todas las personas de la muestra de referencia fueron ingresadas para recibir tratamiento por autolesiones no suicidas (NSSI), un paciente puede obtener una puntuación muy inferior a la de ese grupo y, aun así, manifestar impulsos clínicamente relevantes. Por eso, la categoría de gravedad —que se basa en lo que describen las propias opciones de respuesta— constituye la base principal para la interpretación. El percentil aporta contexto sobre cómo se sitúa el paciente en comparación con una población en tratamiento y debe interpretarse junto con la categoría de gravedad, las respuestas a cada ítem y el cuadro clínico general.
Una variación de 7 puntos o más, en cualquier sentido, es mayor de lo que cabría esperar por la variabilidad natural de la medida y puede considerarse un cambio real. Las variaciones menores no alcanzan este umbral, aunque pueden seguir siendo clínicamente significativas. La mejora media a lo largo de todo un programa de tratamiento es a veces inferior a 7 puntos, por lo que un cliente que no alcance ese nivel de mejora no significa necesariamente que no esté progresando.
No se diseñó con ese fin, y su puntuación total no indica si una persona practica o no la autolesión no suicida (NSSI). La escala parte de la base de que ya se conoce o se sospecha la existencia de autolesiones, y sus preguntas están formuladas en consecuencia. Su uso habitual consiste en realizar un seguimiento de la intensidad del impulso de autolesionarse a lo largo del tiempo, y las respuestas a cada ítem aportan detalles sobre la frecuencia, la intensidad, la duración y la capacidad de control de dichos impulsos.
Ofrece un registro coherente y cuantificado de los impulsos que permite la comparación entre distintas sesiones, y desglosa el impulso en sus componentes. Dos clientes con totales similares pueden diferir sustancialmente en cuanto a si sus impulsos son frecuentes pero manejables o poco frecuentes pero abrumadores, y esos patrones sugieren prioridades clínicas diferentes. Responder cada semana a las mismas cinco preguntas también permite visualizar los cambios graduales de una forma que, a menudo, no se consigue al recordar lo sucedido durante la sesión.
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