Evaluación de riesgos – Exhaustiva
Plantilla de nota de sesión:
Esta plantilla completa de evaluación y gestión de riesgos en NovoNote puede ser utilizada por una amplia variedad de profesionales clínicos para documentar una evaluación de riesgos y un plan de gestión exhaustivos basados en la información obtenida durante una sesión con un cliente o paciente. Abarca las ideas suicidas y homicidas, las autolesiones no suicidas, los antecedentes de riesgo, los factores de riesgo psicosociales, los factores de protección, los instrumentos estructurados de evaluación de riesgos y las medidas de mitigación de riesgos.
Para realizar una evaluación concisa de los riesgos, los profesionales sanitarios pueden utilizar la plantilla correspondiente: «Evaluación de riesgos – Versión breve».
Nota importante: Aunque esta plantilla está pensada para tener una amplia aplicabilidad, es importante que los profesionales sanitarios revisen los resultados para confirmar su exactitud y garantizar el cumplimiento de la normativa específica de su estado, organización, administración pública, legal y ética, y que asuman la responsabilidad de llevar a cabo y documentar todas las medidas de seguimiento clínicamente indicadas.
Estructura de la plantilla
Ejemplo de resultado
Estructura de la plantilla
Examen del estado mental:
- Comportamiento: Describe el nivel de actividad del cliente y los comportamientos más destacados.
- Habla: Indica si la velocidad del habla era inusualmente rápida o lenta.
- Estado de ánimo: Anota el estado emocional que ha descrito el cliente.
- Afecto: Describe la expresión emocional del cliente y su variedad.
- Pensamientos: Anota los procesos de pensamiento y el contenido, incluyendo cualquier anomalía.
- Percepciones: Anota cualquier alucinación o problema sensorial.
- Cognición: Describe la memoria, la orientación, la concentración y la comprensión.
- Reflexión: Comenta cómo entiende el cliente su enfermedad.
- Capacidad de juicio: Describe la capacidad del cliente para tomar decisiones.
Preocupaciones actuales en materia de riesgos:
- Enumera únicamente las categorías identificadas en esta sesión: ideas suicidas, ideas homicidas, violencia/agresión, alucinaciones auditivas, alucinaciones visuales, conductas de autolesión no suicidas, violencia de pareja, otras
- Imprime «No se han identificado» si no hay ningún problema.
Datos sobre el riesgo actual:
- Ideas suicidas: pasivas frente a activas; frecuencia y duración; método; intención; plan; calendario; comportamiento preparatorio; acceso a medios letales; cada elemento se indica como presente con detalles, negado o no documentado
- Ideas homicidas: pasivas frente a activas; objetivo, método, intención, plan, comportamiento preparatorio, acceso a medios letales; se indica si cada elemento está presente con detalles, se niega o no está documentado
- Violencia/agresión: naturaleza, gravedad, factores desencadenantes, frecuencia, objetivo (específico frente a general); distinción respecto a las ideas homicidas
- Autolesiones no suicidas: naturaleza, método, frecuencia y caso más reciente; distinción respecto al comportamiento suicida
- Alucinaciones: tipo, contenido, frecuencia, repercusión; evaluar el contenido de las alucinaciones de mando y la obediencia o resistencia, si las hay
- Violencia en la pareja: problemas de seguridad expresados explícitamente u observados en el seno de la relación
- Otros: cuestiones adicionales no contempladas anteriormente, incluidas las relacionadas con la obligación de denunciar (maltrato o negligencia hacia menores, personas mayores o adultos dependientes) y la categoría correspondiente
- Las citas directas de los clientes o los profesionales sanitarios solo se incluyen cuando están documentadas y se atribuyen como «según el cliente» u «observado por el profesional sanitario».
- Factores de riesgo psicosociales: aislamiento social, acoso escolar, dificultades económicas, problemas legales, duelo, indicadores de discapacidad grave y otros factores estresantes
- Imprimir «No se han identificado problemas de riesgo» si la lista de problemas de riesgo actuales estaba vacía
Antecedentes de conductas de riesgo:
- Intentos de suicidio previos: número, método, fecha del más reciente y letalidad médica, cuando se haya documentado
- Autolesiones no suicidas previas
- Ingresos psiquiátricos previos relacionados con el riesgo
- Antecedentes de violencia o agresión hacia otras personas
- Cada elemento indicado como «presente» con detalles, «negado» o «sin documentar»; escriba «Antecedentes de conductas de riesgo: sin documentar» si no se ha documentado ninguna de las opciones anteriores.
Resultados de la evaluación psicométrica
(Incluir solo si se ha administrado y se ha documentado)
- Nombre del instrumento, fecha de realización, resultado/puntuación según consta en el expediente, interpretación clínica según consta en el expediente
- Pueden incluir el C-SSRS, el ASQ u otros instrumentos documentados
Intervenciones y factores de protección:
- Intervenciones: planificación de la seguridad, asesoramiento sobre la restricción del acceso a medios peligrosos, recursos para situaciones de crisis, medidas ante cualquier amenaza por parte de terceros, recomendación o derivación respecto al nivel de atención, plan de seguimiento
- Factores protectores: apoyo social, motivos para vivir, orientación hacia el futuro, creencias religiosas o culturales, implicación en el tratamiento, cumplimiento del tratamiento farmacológico, acceso restringido a medios letales
- Imprimir «No se han documentado intervenciones ni factores de protección» si no hay nada que comunicar
Ejemplo de resultado
Examen del estado mental:
- Comportamiento: María se mostró colaboradora y mantuvo una participación adecuada durante toda la sesión. No se observó agitación ni retraso psicomotor.
- Estado de ánimo: «Bastante apático, supongo… Estoy harto de sentirme así».
- Afecto: Rango limitado, acorde con el estado de ánimo expresado.
- Reflexiones: Lógicas y lineales. Presencia de ideas suicidas — véase más abajo.
- Cognición: Despierto y orientado en cuanto a la hora, el lugar y las personas. No se han documentado problemas relacionados con la atención o la memoria.
- Reflexión: Reconoció las dificultades actuales como relacionadas con el estrés crónico y el bajo estado de ánimo; participó con disposición en el debate sobre las opciones de apoyo.
- Capacidad de juicio: Intacta; capaz de identificar las medidas adecuadas para gestionar la seguridad.
Preocupaciones actuales en materia de riesgos:
- Pensamientos suicidas
Datos sobre el riesgo actual
Ideación suicida
- Se ha informado de ideas pasivas, que se han producido varias veces durante las últimas dos semanas y que han durado unos minutos cada vez.
- Ideación activa: Denegada
- Método: Denegado
- Solicitud: Denegada
- Plan: Denegado
- Calendario: No aplicable — no se ha comunicado ningún plan
- Comportamiento preparatorio: Denegado
- Acceso a medios letales: No documentado
- El cliente comentó: «He tenido pensamientos en los que no me importaría no despertarme, pero nunca haría nada al respecto».
- Observación del profesional sanitario: María mantuvo el contacto visual y participó abiertamente al hablar de estos pensamientos, sin que se intensificara su angustia.
Factores de riesgo psicosociales
- Los informes indican que el contacto social se ha reducido durante el último mes tras una reducción de la jornada laboral.
- No se han documentado otros factores de estrés psicosocial
Antecedentes de conductas de riesgo:
- Intentos de suicidio previos: Negado
- Antecedentes de autolesiones no suicidas: Actuales — un episodio de cortes superficiales en el antebrazo a los 16 años; ningún episodio desde entonces
- Ingresios psiquiátricos previos relacionados con el riesgo: Denegado
- Antecedentes de violencia o agresividad hacia otras personas: No documentados
Intervenciones y factores de protección:
- Plan de seguridad elaborado de forma colaborativa, que incluye señales de alerta temprana (mayor aislamiento respecto a los amigos, trastornos del sueño), estrategias de afrontamiento (llamar a su hermana, salir a dar un paseo, utilizar una aplicación de relajación en el móvil) y contactos de apoyo identificados.
- Se ha facilitado información sobre la línea de ayuda en caso de crisis (988 Suicide & Crisis Lifeline)
- Se ha programado una sesión de seguimiento dentro de una semana para evaluar el estado de ánimo y el plan de seguridad.
- Factores protectores: una relación sólida con su hermana, a la que describe como «alguien a quien siempre puedo llamar»; una actitud orientada al futuro en relación con un próximo proyecto laboral; no se ha informado de ningún consumo actual de alcohol o sustancias como factor agravante.
- Tipo de plantilla
- Nota de sesión
- Sesión de Evaluación
Autor:
Dra. Carla Smyth
Investigador y psicólogo clínico
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Lo que dicen los usuarios de NovoNote
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