La Escala de Evaluación de los Síntomas del TDAH en Adultos (ASRS-O) es una herramienta de evaluación de 18 ítems, valorada por un informante, que mide los síntomas del TDAH en adultos de 18 años o más. Está pensada para que la rellene alguien que conozca bien al adulto en la actualidad, como su pareja, uno de sus padres, otro familiar cercano o un amigo, o bien un médico u otro profesional que haya tenido la oportunidad de observar al adulto de forma habitual durante los últimos 6 meses.

La ASRS-O se creó adaptando las 18 preguntas originales de la Lista de verificación de síntomas de la Escala de autoevaluación del TDAH en adultos v1.1 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Kessler et al., 2005), de modo que se refieran a la persona adulta objeto de la evaluación en lugar de al encuestado (por ejemplo, «¿Con qué frecuencia…?» pasa a ser «¿Con qué frecuencia esta persona…?»). El contenido, el orden y las opciones de respuesta de los 18 ítems no han variado con respecto a la escala original; la versión para el observador comienza solicitando el nombre del informante y su relación con el cliente, añade un espacio opcional de texto libre para «Ejemplos/detalles» debajo de cada ítem y termina con una única pregunta abierta (descrita en «Puntuación e interpretación»).

Evaluación del TDAH en adultos basada en múltiples fuentes de información

La evaluación del TDAH en adultos se refuerza al integrar la información procedente de múltiples fuentes. Los criterios diagnósticos del TDAH exigen la evidencia de síntomas en dos o más entornos, y la confirmación de los síntomas en distintos entornos no suele poder realizarse con precisión sin la aportación de personas que hayan observado a la persona en dichos entornos (Asociación Americana de Psiquiatría, 2022). Los adultos también pueden subestimar o sobreestimar sus propios síntomas (Sibley et al., 2012), y los informes propios y los de los informantes suelen coincidir solo de forma moderada, lo que significa que cada fuente recoge información que a la otra se le escapa (Achenbach et al., 2005). Por consiguiente, un informe estructurado del observador aporta pruebas genuinamente adicionales, en lugar de duplicar lo que el adulto ya ha proporcionado. Dado que el ASRS-O refleja el contenido de los ítems del ASRS de autoinforme, ambas medidas pueden administrarse en paralelo para comparar las valoraciones del propio adulto con las de una persona que le observa habitualmente.

Subescalas del ASRS-O

Además de obtener una puntuación total, dos subescalas de síntomas evalúan los ámbitos de la atención y la hiperactividad-impulsividad del TDAH en adultos:

• La falta de atención, que evalúa las dificultades observadas para mantener la atención, la organización, la capacidad de llevar a cabo las tareas, la memoria para recordar citas y obligaciones, y la facilidad para distraerse.
• Hiperactividad/impulsividad, que comprende un componente motor (inquietud física observable, como moverse sin parar, dificultad para permanecer sentado, dar la impresión de estar agitado o incapaz de bajar el ritmo, y dificultad para relajarse) y un componente verbal (locuacidad excesiva, terminar las frases de los demás, dificultad para esperar su turno e interrumpir a los demás).

Aplicaciones clínicas del ASRS-O

El ASRS-O puede ser utilizado por psicólogos, psiquiatras, médicos de cabecera y otros profesionales sanitarios que se ocupen de la atención del TDAH en adultos, siempre que el relato de un observador sobre el comportamiento del adulto pueda aportar información adicional al cuadro clínico:

• Información complementaria en la evaluación diagnóstica: la aplicación principal de esta medida. Las valoraciones de los informantes aportan una descripción estructurada del comportamiento observado a la evaluación del TDAH en adultos, junto con las medidas de autoinforme y la entrevista clínica.
• Cribado corroborativo y apoyo a la derivación: las puntuaciones de los observadores que alcanzan el umbral de cribado refuerzan la necesidad de realizar una evaluación exhaustiva, y el informe estructurado proporciona documentación que corrobora la información de los informantes para los profesionales que derivan a los pacientes y los que prescriben tratamiento a lo largo de todo el proceso de diagnóstico.
• Comparación entre la perspectiva del propio paciente y la del observador: Al administrarse en paralelo con el cuestionario de autoevaluación ASRS, el contenido de los ítems coincidentes permite comparar directamente las valoraciones del adulto con las del observador. Ambas perspectivas pueden diferir en cualquier sentido, y el análisis de estas diferencias —tanto en la evaluación como en el trabajo terapéutico en curso— puede aclarar cómo se manifiestan los síntomas en distintos contextos.

Más allá de la evaluación diagnóstica formal, el ASRS-O también puede utilizarse en la evaluación inicial del tratamiento y durante la atención continuada, siempre que un informe estructurado del observador sobre el comportamiento actual pueda servir de base para la planificación o la revisión del tratamiento.

El ASRS-O consta de 18 ítems, cada uno de los cuales es valorado por el informante en una escala de frecuencia de cinco puntos que va desde «Nunca» (0) hasta «Muy a menudo» (4). Los 18 ítems se dividen en la Parte A (ítems 1-6) y la Parte B (ítems 7-18). Las puntuaciones más altas reflejan comportamientos compatibles con el TDAH observados con mayor frecuencia. No se dispone de normas percentiles para las valoraciones de los observadores. Dado que el ASRS-O refleja el contenido de los ítems del ASRS de autoevaluación, las puntuaciones de ambas medidas pueden compararse directamente cuando se han administrado ambas.

Puntuación del ASRS-O

Los resultados se presentan mediante dos métodos de puntuación complementarios. Las puntuaciones de la Parte A, la Parte B y la puntuación total reflejan la frecuencia de los comportamientos observados, mientras que las subescalas indican el ámbito en el que se concentran las dificultades observadas.

Parte A, Parte B y puntuación total:

• Criterio (Parte A): ítems 1 a 6; rango de 0 a 24. Se compone de los seis ítems que mejor predicen el diagnóstico de TDAH y, cuando se utiliza por sí solo, constituye el cuestionario de cribado ASRS de seis ítems.
• Síntomas adicionales (Parte B): preguntas 7 a 18; rango de 0 a 48. Aporta información adicional que respalde la interpretación clínica más allá de la Parte A.
• Puntuación total: ítems 1-18; rango de 0 a 72; nivel general de conductas observadas compatibles con el TDAH.

Las subescalas del ASRS-O se puntúan de forma diferente a las puntuaciones de la Parte A, la Parte B y la puntuación total. En lugar de sumar las opciones de respuesta del informante (de 0 a 4), cada subescala puntúa los síntomas de forma dicotómica (es decir, presentes o ausentes). Un síntoma se contabiliza cuando el informante califica el comportamiento en el umbral de puntuación o por encima de él. En el caso de algunos comportamientos, una calificación de «A veces» o superior se considera un síntoma confirmado (ítems 1-3, 9, 12, 16, 18); los comportamientos habituales en la vida cotidiana solo se contabilizan cuando se califican como «A menudo» o superior (ítems 4-8, 10, 11, 13-15, 17). La tabla de respuestas al final del informe muestra el nivel en el que se contabiliza cada ítem; los valores de puntuación que allí se muestran son estos valores de recuento dicotómicos (0 y 1), en lugar de las puntuaciones de frecuencia de 0 a 4 sumadas para la Parte A, la Parte B y el Total.

Subescalas del ASRS-O:

• Falta de atención (preguntas 1-4, 7-11; puntuación de 0 a 9): dificultad observada para mantener la atención, organizarse, recordar citas, evitar errores por descuido y concentrarse.
• Hiperactividad/impulsividad (motora y verbal) (ítems 5, 6, 12-18; rango de 0 a 9): comprende un componente motor (ítems 5, 6, 12-14), que refleja la dificultad observada para permanecer quieto, mantenerse sentado y relajarse, y un componente verbal (ítems 15-18), que refleja la dificultad observada para regular la cantidad de lo que habla la persona, para interrumpir a los demás y para esperar su turno.

La puntuación de la subescala corresponde al número de síntomas contabilizados, que también se expresa como porcentaje de los síntomas señalados; por ejemplo, 7 de los 9 síntomas de la subescala de «Falta de atención» se indican como un 78 %. Este método de recuento de síntomas se ajusta a la forma en que se puntúan las subescalas en el cuestionario de autoevaluación ASRS.

Categorías interpretativas de la Parte A del ASRS-O

Las siguientes categorías se aplican únicamente a la puntuación de la Parte A del ASRS-O (ítems 1-6). La interpretación se basa en dos enfoques complementarios: las cuatro categorías interpretativas que se indican a continuación y un umbral de cribado de 14 o más para considerar que el cribado del observador es positivo. Ambos se derivan de la investigación de validación sobre el cuestionario de autoevaluación ASRS Screener (Kessler et al., 2007) y reflejan las directrices oficiales actuales de puntuación (Facultad de Medicina de Harvard, 2024). Estas categorías se derivan íntegramente de la investigación sobre el cuestionario de autoevaluación ASRS y no han sido validadas para las valoraciones de los observadores. Por lo tanto, deben considerarse puntos de referencia aproximados para interpretar las puntuaciones de los observadores, más que umbrales establecidos para los datos de los informantes.

Categorías interpretativas del ASRS-O:

• De 0 a 9: No es compatible con el TDAH. El informante indica que los comportamientos observados se producen con una frecuencia muy inferior al umbral de cribado.
• De 10 a 13: Por debajo del umbral. El informante señala haber observado algunos comportamientos compatibles con el TDAH, por debajo del nivel necesario para un resultado positivo en el cribado, pero que podrían merecer atención clínica si se tienen en cuenta junto con otra información clínica.
• De 14 a 17: Compatible con el TDAH. Las puntuaciones del informante alcanzan el umbral de cribado positivo de 14 o más, lo que indica que los comportamientos observados se sitúan en un nivel que podría justificar una evaluación más exhaustiva.
• De 18 a 24: Altamente compatible con el TDAH. El informante señala haber observado, con gran frecuencia, conductas compatibles con el TDAH en los distintos ítems del cuestionario de cribado.

Una puntuación de 14 o más en la Parte A cumple el umbral para considerar positiva la evaluación del observador. Indica que una persona que conoce bien al adulto ha observado comportamientos compatibles con el TDAH con una frecuencia clínicamente significativa; no establece un diagnóstico. Las valoraciones del observador aportan información colateral que complementa, pero no sustituye, al autoinforme y a la entrevista clínica, y los resultados del ASRS-O deben integrarse en el cuadro clínico general.

Gráficos de ASRS-O

En la primera aplicación, el informe presenta dos gráficos. El primero muestra la puntuación del Criterio (Parte A) en una escala de 0 a 24, en relación con las cuatro categorías interpretativas de la Parte A y el umbral de detección de 14.

El segundo gráfico muestra los resultados de las subescalas: las puntuaciones de las subescalas de Falta de atención e Hiperactividad/Impulsividad, expresadas como porcentaje de síntomas confirmados, con los componentes Motor y Verbal de la Hiperactividad/Impulsividad diferenciados como segmentos apilados dentro de la barra, junto a una barra etiquetada como «Total» que resume los 18 ítems en la misma escala porcentual (etiquetada como «Total» en lugar de «Puntuación total» para distinguirla de la Puntuación total sumada que aparece en la tabla de resultados).

En el caso de varias evaluaciones, un gráfico lineal muestra la puntuación del Criterion (Parte A) en las sucesivas evaluaciones, en relación con las mismas categorías interpretativas de la Parte A.

Desarrollo del ASRS-O

La base del ASRS-O, la Lista de verificación de síntomas del ASRS v1.1, fue desarrollada por un grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud mediante la calibración de los ítems con respecto a entrevistas clínicas ciegas realizadas en una submuestra de la Encuesta Nacional de Comorbilidad de Estados Unidos (Kessler et al., 2005). Los 18 ítems concretan los criterios de síntomas del TDAH en adultos del DSM-IV, y se determinó que los seis primeros ítems (Parte A) eran los que mejor predecían el estado diagnóstico.

El ASRS-O es una adaptación de dicho instrumento para que lo complete un informador. Cada ítem se ha reformulado en tercera persona. La redacción implementada en NovoPsych sigue una versión para observadores que se utiliza clínicamente a nivel internacional. Los ítems para observadores son conversiones directas a tercera persona de los ítems de autoinforme, con una diferencia sustancial: el ítem 18 omite el calificativo del autoinforme «cuando están ocupados», lo que hace que el ítem para observadores sea ligeramente más amplio. Es importante señalar que el ASRS-O no ha sido validado como instrumento independiente. Ningún estudio ha establecido la fiabilidad, la precisión diagnóstica, la estructura factorial ni los umbrales de puntuación para una versión del ASRS evaluada por un observador. La evidencia directa se limita a un único estudio revisado por pares (Gray et al., 2014), en el que 59 informantes de estudiantes universitarios con TDAH diagnosticado completaron un ASRS adaptado para observadores; dicho estudio examinó la concordancia entre el autoinforme y el informe del observador, pero no evaluó las propiedades psicométricas del formulario para observadores. La redacción de los ítems utilizada en ese estudio no se publicó, por lo que no se puede confirmar su correspondencia con la versión para observadores que se utiliza en el ámbito clínico (la versión implementada en NovoPsych).

Por lo tanto, el resto de esta sección resume los datos del cuestionario de autoevaluación ASRS v1.1 —en el que se basa la versión para observadores—, junto con los resultados obtenidos a partir de los formularios para observadores de otras escalas de valoración del TDAH en adultos, que proporcionan un contexto para interpretar las valoraciones de los informantes. Los resultados derivados de la autoevaluación no constituyen una base empírica para la adaptación para observadores y se presentan únicamente a título de referencia. Por consiguiente, los resultados del ASRS-O deben interpretarse con precaución. Las puntuaciones ofrecen un relato estructurado de las observaciones de un informante, más que el resultado de un instrumento de cribado validado, y los umbrales de referencia presentan las limitaciones de procedencia descritas anteriormente.

Fiabilidad del ASRS

La consistencia interna de la lista de síntomas ASRS v1.1 de 18 ítems se mantiene sólida en todas las muestras. La traducción al sueco mostró un alfa de 0,91 en una muestra psiquiátrica de adultos jóvenes (N = 151; von Wallenberg Pachaly et al., 2024), y la consistencia interna fue de 0,95 en una amplia muestra noruega que combinaba adultos con TDAH y controles de la población general (N = 1.554; Brevik et al., 2020). Adler et al. (2006) comunicaron un alfa de Cronbach de 0,88 en pacientes adultos con TDAH (N = 60), utilizando una versión piloto de la lista de verificación con un periodo de recuerdo de una semana. En el caso de los seis ítems del cuestionario de cribado puntuados según la escala de 0 a 24, las correlaciones entre pruebas oscilaron entre 0,74 y 0,77 en los distintos intervalos entre pruebas en una amplia muestra de un plan de salud (Kessler et al., 2007).

Validez del ASRS

Las puntuaciones de los síntomas de la ASRS autoinformadas concuerdan en gran medida con las evaluadas por los médicos: en una muestra de adultos a los que ya se les había diagnosticado TDAH, la correlación intraclase entre la lista de verificación autoadministrada y los mismos 18 ítems de síntomas del DSM evaluados por un médico fue de 0,84 para las puntuaciones totales (Adler et al., 2006). Esto representa una concordancia dentro de los casos identificados, más que una prueba de que la escala coincida con los médicos a la hora de determinar quién padece TDAH. La escala ASRS autoinformada distingue bien entre adultos con y sin TDAH, con un área bajo la curva de 0,904 para la escala completa de 18 ítems y de 0,903 para los seis ítems de la Parte A (Brevik et al., 2020). En una muestra de adultos jóvenes en la que había que distinguir el TDAH de trastornos con síntomas solapados (trastorno límite de la personalidad y trastorno bipolar), la ASRS mantuvo una buena capacidad de discriminación (AUC de aproximadamente 0,81; von Wallenberg Pachaly et al., 2024), lo que respalda su utilidad en las presentaciones mixtas típicas de los adultos derivados. No se han publicado datos sobre la precisión diagnóstica de una ASRS evaluada por un observador.

Estructura factorial del ASRS

Los estudios de análisis factorial del ASRS de autoevaluación de 18 ítems respaldan la existencia de una dimensión general sólida del TDAH, con agrupaciones de síntomas más específicas en su interior. En una amplia muestra de pacientes psiquiátricos ambulatorios (N = 1.094), los 18 ítems presentaban una carga de 0,40 o superior en un factor general de TDAH, y el modelo que mejor se ajustaba distinguía tres dimensiones específicas: falta de atención, hiperactividad motora/impulsividad e hiperactividad verbal/impulsividad (Stanton et al., 2018). Sin embargo, una vez tenido en cuenta el factor general, las dimensiones específicas solo conservaron una varianza fiable modesta (Stanton et al., 2018), y el factor general explicaba la mayor parte de la varianza fiable en las puntuaciones del ASRS de autoevaluación (77,9 % en una muestra de adolescentes; Somma et al., 2019). Este patrón respalda la interpretación de la puntuación total como índice principal, mientras que las subescalas aportan detalles secundarios del perfil, y sustenta la presentación de NovoPsych de una subescala de «Desatención» y una subescala combinada de «Hiperactividad/Impulsividad» con componentes motores y verbales. No se ha examinado la estructura factorial de las versiones del ASRS evaluadas por observadores.

Concordancia entre informantes del ASRS-O

Una cuestión psicométrica fundamental para una medida basada en informantes es cómo se relacionan las valoraciones de los informantes con el autoinforme. En el estudio de Gray et al. (2014), las valoraciones de los informantes en la escala ASRS adaptada para observadores se correlacionaron moderadamente con los autoinformes de los estudiantes en la lista de verificación de 18 ítems (r = 0,46 tras controlar la capacidad cognitiva; n = 59 pares de informantes). Además, el 98 % de los formularios de los informantes cumplían la regla original de la casilla de criterios de la Parte A (cuatro o más ítems valorados en las categorías de respuesta sombreadas) en esta muestra de adultos con TDAH diagnosticado. Cabe destacar que las puntuaciones totales autoinformadas por los estudiantes fueron ligeramente superiores a las totales de los informantes (una diferencia de aproximadamente 4 puntos en la escala de 72 puntos).

Puntos de referencia de concordancia con otras medidas del TDAH en adultos. El nivel de concordancia que Gray et al. (2014) observaron entre los formularios de autoinforme y de observador del ASRS es típico de las valoraciones de los informantes en distintos instrumentos y poblaciones. Un metaanálisis de las correlaciones entre informantes en psicopatología de adultos reveló correlaciones medias entre el autoinformante y el informante externo de 0,43 para los problemas de internalización y de 0,44 para los de externalización, cuando ambas partes completaban instrumentos paralelos (Achenbach et al., 2005). En el caso específico del TDAH en adultos, la concordancia entre el autoinforme y la valoración de la pareja en las Escalas de Evaluación del TDAH en Adultos de Conners (CAARS), medida mediante correlaciones intraclase, osciló entre 0,44 y 0,61 en los distintos grupos de síntomas de una muestra clínica (Kooij et al., 2008), y la concordancia entre el autoinformante y el informante fue, de media, de 0,59 en una muestra comunitaria de informantes mixtos que completaron el formulario breve para observadores (Amador-Campos et al., 2014). Por lo tanto, la concordancia entre el autoinformante y el observador observada para la ASRS se sitúa dentro del rango esperado para las medidas de informantes del TDAH en adultos, lo que respalda la conclusión de que la adaptación para observadores muestra un patrón de concordancia similar al de las versiones para informantes de escalas comparables.

Dirección de las diferencias entre la autoevaluación y la valoración de los informantes. Las investigaciones han revelado que la dirección de las diferencias entre la autoevaluación y la valoración de los informantes varía según las poblaciones. Los adultos a los que se les diagnosticó TDAH en la edad adulta tienden a valorar sus propios síntomas de forma algo más elevada que sus informantes (Gray et al., 2014; Mörstedt et al., 2015), mientras que los adultos jóvenes a los que se les diagnosticó TDAH en la infancia tienden a subestimar sus síntomas en comparación con sus padres, quienes identifican un número considerablemente mayor de síntomas y limitaciones actuales (Sibley et al., 2012). Ninguna de las dos direcciones de la diferencia indica que uno de los evaluadores esté equivocado; el propio patrón de desacuerdo constituye, en sí mismo, información de evaluación.

Combinación de los informes propios y de los observadores en la evaluación del TDAH. Ningún estudio ha analizado el uso conjunto de los formularios ASRS rellenados por el propio paciente y por el observador para la detección precoz. Los datos de otra escala de TDAH en adultos sugieren que la combinación de los informes propios y de los observadores puede aportar un valor añadido: en una muestra derivada de una clínica que completó formularios paralelos propios y de observadores de la escala CAARS, al tratar únicamente los casos en los que ambos evaluadores informaron de síntomas elevados como resultado positivo en el cribado, la proporción de casos positivos con TDAH confirmado aumentó del 75 % al 82 %, en comparación con el uso exclusivo del informe propio (Van Voorhees et al., 2011).

Umbrales de referencia del ASRS-O

Los umbrales de referencia para el ASRS-O utilizados en NovoPsych se han extraído directamente de los estudios sobre la puntuación del ASRS de autoevaluación. El ASRS de autoevaluación existe en dos formatos: la Lista de Síntomas completa del ASRS v1.1, de 18 ítems, y el Cuestionario de Detección del ASRS, de seis ítems, que comprende los mismos seis ítems que conforman la Parte A de la lista de síntomas. Kessler et al. (2007) evaluaron la suma de los seis ítems de la Parte A en la escala de respuesta completa de 0 a 4, y recomendaron una clasificación de cuatro niveles para esta puntuación (0 a 9, 10 a 13, 14 a 17 y 18 a 24), considerando una puntuación de 14 o más como resultado positivo en el cribado. Esta clasificación permitió distinguir entre adultos con y sin TDAH diagnosticado por un médico, con un área bajo la curva de 0,90. La Facultad de Medicina de Harvard (2024) adoptó este enfoque de puntuación sumada y el umbral de 14 o más como la guía oficial actual de puntuación para el cuestionario de cribado ASRS, sustituyendo el método de puntuación original, en el que cada ítem se consideraba un síntoma confirmado solo cuando se valoraba en un nivel de frecuencia específico del ítem o superior, y en el que cuatro o más ítems confirmados constituían un resultado positivo en el cribado. Este método de recuento de ítems había mostrado un rendimiento inferior en la validación cruzada (Kessler et al., 2007).

Dado que no se han evaluado umbrales de puntuación total específicos para cada observador, NovoPsych aplica los rangos de puntuación del ASRS de autoevaluación a la puntuación de la Parte A del ASRS-O. Estas categorías proporcionan puntos de referencia para interpretar las valoraciones de los observadores, en lugar de umbrales validados específicos para cada observador. Solo un estudio ha administrado un ASRS adaptado para observadores (Gray et al., 2014), y en él se utilizó la regla de cribado original basada en el recuento de ítems, en lugar de las bandas de puntuación total descritas anteriormente. En ese estudio, el 98 % de los informantes que evaluaron a adultos con TDAH diagnosticado cumplieron el criterio de cribado, lo que aporta pruebas de que los informantes observan y notifican con facilidad comportamientos compatibles con el TDAH, pero no aporta pruebas sobre las propias bandas de puntuación.

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