Datos de identificación:
- Indique el nombre o las iniciales del paciente, su edad, su sexo y la fecha de la consulta de hoy
Diagnóstico y aspectos clínicos:
- Enumere todos los diagnósticos conocidos y los principales problemas clínicos
Motivo de la consulta:
- Indique que se trata de una revisión de la medicación
- Incluya una breve explicación que ponga en contexto el motivo de la revisión de la medicación
- Incluya información sobre la evolución del paciente desde la última cita, incluyendo mejoras, dificultades y observaciones
Examen del estado mental (MSE):
Redacta un breve párrafo de no más de cuatro frases en el que resumas la presentación del cliente utilizando los dominios estándar del MSE: aspecto físico, comportamiento, habla, estado de ánimo y afectividad, proceso de pensamiento, contenido del pensamiento, percepción, cognición, y discernimiento y juicio. Incluye cada dominio únicamente si se menciona explícitamente en la transcripción o en las notas contextuales.
Medicamentos actuales:
- Enumera los medicamentos psiquiátricos y no psiquiátricos que toma actualmente, indicando las dosis y la frecuencia
Notas sobre la medicación actual:
- Evaluar el cumplimiento del tratamiento farmacológico prescrito, incluyendo cualquier dificultad que pueda surgir
- Anote los efectos secundarios que le haya comentado el paciente o sus inquietudes respecto a los medicamentos
- Describir la valoración del paciente sobre la eficacia de la medicación y los cambios en los síntomas
- Describa las preocupaciones o problemas del paciente en relación con la toma de los medicamentos actuales
- Describa la valoración del psiquiatra sobre el impacto del tratamiento farmacológico actual en el cuadro clínico del paciente
- Incluir los comentarios del psiquiatra sobre la valoración del paciente respecto a la eficacia de la medicación
Plan (incluidos los cambios en la medicación):
- Detalle los cambios recomendados en la medicación, incluidos los ajustes de dosis, los cambios de medicamento o la interrupción del tratamiento
- Justifique estas recomendaciones
- Indique cualquier otra prueba de laboratorio, control de la salud física o derivación médica que sea necesaria en relación con el tratamiento farmacológico
- Describa con detalle cualquier información o orientación proporcionada al paciente en relación con los cambios en la medicación
- Detalle cualquier otra recomendación que no sea de carácter farmacológico, junto con su justificación
- Plan detallado para el seguimiento del paciente, incluyendo los datos de la próxima cita y las citas con otros profesionales sanitarios
Riesgo:
- Elabore una evaluación de riesgos en relación con las ideas suicidas o homicidas, las autolesiones o el daño a terceros, y el riesgo de recaída
- Incluye información sobre intentos de suicidio o conductas autolesivas en el pasado
- Incluir los factores de estrés psicosocial que contribuyen al nivel de riesgo
- Describe los factores de protección que reducen el riesgo
Datos de identificación:
- Paciente: Mary B., mujer de 32 años
- Fecha de consulta: 20/06/2025
Diagnóstico y aspectos clínicos:
- Trastorno depresivo mayor, episodio único, gravedad moderada
- Trastorno por consumo de alcohol, gravedad leve (en remisión)
Motivo de la consulta:
Revisión de la medicación tras seis semanas de tratamiento con sertralina para evaluar su eficacia y valorar un posible ajuste de la dosis. Mary informa de una mejora continuada en su estado de ánimo y su funcionamiento, además de haber resuelto satisfactoriamente los acuerdos de custodia.
Examen del estado mental (MSE):
Mary se presentó con un aspecto cuidado y con más energía que en citas anteriores. Mantuvo un buen contacto visual, se mostró cooperativa y describió su estado de ánimo como «mucho mejor, más parecida a como era antes». Sus procesos de pensamiento eran coherentes y organizados, y mostraba una excelente comprensión de su enfermedad y de la evolución del tratamiento.
Medicamentos actuales:
- 50 mg de sertralina al día (iniciado el 22/05/2025)
- Paracetamol según sea necesario para los dolores de cabeza (uso mínimo)
Notas sobre la medicación actual:
- Excelente cumplimiento del tratamiento con sertralina, sin dosis omitidas
- No se han notificado efectos secundarios significativos; las náuseas leves iniciales desaparecieron tras la primera semana
- El paciente refiere una notable mejoría en su estado de ánimo, su nivel de energía, la calidad del sueño y su funcionamiento general
- La evaluación confirma una mejora clínica significativa, con una reducción de los síntomas depresivos de un nivel moderado-grave a uno leve
Plan (incluidos los cambios en la medicación):
- Continúe con la sertralina en la dosis actual de 50 mg al día, dada la buena respuesta obtenida y los efectos secundarios mínimos.
- Por el momento no se requieren pruebas de laboratorio adicionales
- Se recomienda continuar con las sesiones semanales de psicología y mantener las mejoras en el estilo de vida
- Se ha programado una cita de seguimiento dentro de ocho semanas para supervisar la evolución
Riesgo:
Mary niega tener ideas suicidas y muestra una mejora significativa en su sensación de desesperanza desde que comenzó el tratamiento. Entre los factores protectores se incluyen un fuerte vínculo materno con sus hijos, un empleo estable, acuerdos de custodia ya definidos y una participación activa en el tratamiento. La evaluación de riesgos indica un nivel de riesgo bajo, sin que se haya identificado ningún riesgo de autolesión o de causar daño a otras personas.
