Entrevista Clínica y Evaluación Psiquiátrica

Datos de identificación:

• Paciente: Mary B., mujer de 32 años
• Fecha de consulta: 22/05/2025

Motivo de la consulta:

Mary acude a consulta con un historial de tres meses de estado de ánimo deprimido persistente, ansiedad y trastornos del sueño tras la ruptura de su matrimonio y el posterior proceso de divorcio. Refiere una anhedonia significativa, aislamiento social y dificultad para concentrarse en su trabajo como profesora de primaria. Los síntomas comenzaron de forma gradual después de que su marido abandonara el domicilio familiar en febrero de 2025, y se intensificaron durante las recientes negociaciones sobre la custodia de sus dos hijos pequeños. Mary describe sentirse abrumada por las responsabilidades de la crianza en solitario mientras gestiona su carga de trabajo docente, lo que ha provocado un descenso en su rendimiento en ambos ámbitos y ha suscitado la preocupación del director de su colegio por su bienestar. También refiere pensamientos intrusivos sobre su inutilidad como esposa y madre, con episodios de pánico al recibir correspondencia legal sobre el divorcio.

Historia personal y de desarrollo:

• María creció en un hogar estable con ambos padres, siendo la mayor de tres hermanos; obtuvo buenos resultados académicos y se licenció en Educación.
• Se casó con su marido a los 25 años y tiene dos hijos de 6 y 8 años
• Actualmente vive en la antigua casa familiar con los niños y recibe una ayuda económica limitada de su exmarido
• Entre los traumas infantiles más importantes se encuentra el haber sido testigo de la violencia doméstica entre sus padres entre los 8 y los 12 años, con el alcoholismo de su padre y la agresión verbal hacia su madre, antes de que sus padres se divorciaran cuando ella tenía 13 años
• Mary cuenta que durante ese tiempo asumió el papel de cuidadora de sus hermanos menores y que se sentía responsable del bienestar emocional de su madre
• En los antecedentes familiares destaca un episodio de depresión materna que requirió hospitalización cuando Mary tenía 15 años, así como antecedentes paternos de trastorno por consumo de alcohol

Indicadores clave actuales sobre el estilo de vida:

• El patrón de sueño se ve gravemente alterado, con dificultades para conciliar el sueño hasta las 2 o las 3 de la madrugada y despertarse temprano, a las 4 de la mañana, lo que da lugar a dormir entre 3 y 4 horas cada noche
• Desde que se rompió mi matrimonio, he dejado por completo de hacer ejercicio físico; antes solía salir a caminar con regularidad para controlar el estrés
• Funcionamiento social significativamente deteriorado, con un alejamiento total de las amistades y las relaciones familiares, evitación de situaciones sociales y rechazo de invitaciones

Estado de salud e historial médico:

• No se han comunicado afecciones médicas significativas, salvo dolores de cabeza recurrentes desde el inicio del episodio actual
• Actualmente no toma ningún medicamento de forma habitual, aunque afirma que toma con frecuencia analgésicos de venta libre para los dolores de cabeza

Antecedentes de enfermedades psiquiátricas:

• Sin antecedentes de diagnósticos psiquiátricos ni tratamientos formales
• Sufrió un breve episodio de ansiedad durante los exámenes universitarios y de nuevo durante la hospitalización de su madre, pero no buscó ayuda profesional
• Informa de un periodo de bajo estado de ánimo que se prolongó varios meses tras el nacimiento de su segundo hijo, aunque lo atribuyó a un proceso normal de adaptación

Historial farmacológico:

• No toma ni ha tomado medicamentos psicotrópicos
• El uso ocasional de paracetamol e ibuprofeno para el dolor de cabeza

Antecedentes de consumo de drogas y alcohol:

• Desde la separación, el consumo de alcohol ha aumentado a 2 o 3 copas de vino cada noche; los fines de semana, en ocasiones llega a beber hasta una botella entera
• No se ha informado de consumo de tabaco ni de sustancias ilegales, aunque se reconoce la preocupación por los hábitos actuales de consumo de alcohol

Antecedentes de otras adicciones:

• Afirma que revisa compulsivamente las cuentas de redes sociales de su exmarido varias veces al día
• No se han identificado otros comportamientos adictivos problemáticos

Historia jurídica y forense:

• Actualmente se encuentra inmerso en un proceso judicial ante el tribunal de familia relativo a los acuerdos de custodia, cuya próxima vista está prevista para junio de 2025
• No se han comunicado otros problemas legales, aunque se ha expresado preocupación por las posibles consecuencias económicas del acuerdo de divorcio

Examen del estado mental (MSE):

• Apariencia: mujer bien arreglada, con aspecto cansado, ojeras y una pérdida de peso notable
• Comportamiento:
• Habla: ritmo y volumen normales, con algún temblor ocasional en la voz al hablar de los niños; cierta tensión al hablar de cuestiones legales.
• Estado de ánimo y estado emocional: describe su estado de ánimo como «devastado y desesperanzado»; su estado emocional es congruente y depresivo, con episodios de ansiedad al hablar del futuro
• Proceso de pensamiento: En general, coherente y orientado a objetivos, con cierta rumiación sobre el fracaso matrimonial y la autoculpa
• Contenido de los pensamientos: Preocupación por el proceso de divorcio y el bienestar de los hijos; temas relacionados con el fracaso personal y la sensación de insuficiencia; sin ilusiones, pero con pensamientos catastróficos sobre el futuro.
• Percepción: No se han notificado alucinaciones ni alteraciones perceptivas
• Cognición: Totalmente orientado, con cierta dificultad para concentrarse y en la memoria de trabajo, especialmente cuando está ansioso
• Perspicacia y criterio: Muestra una buena comprensión de las dificultades actuales y reconoce la necesidad de ayuda; el criterio se mantiene intacto en general, aunque presenta algunas dificultades a la hora de tomar decisiones relacionadas con el consumo de alcohol

Puntos fuertes, habilidades de afrontamiento, intereses recreativos y aficiones:

• Su firme compromiso con el bienestar de sus hijos y con el mantenimiento de sus rutinas, a pesar de sus propias dificultades
• Antes de lo que está pasando ahora, me gustaba leer novelas históricas y dedicarme a la jardinería
• Buena capacidad para resolver problemas, demostrada en el desempeño de funciones docentes profesionales, y experiencia previa en la gestión del equilibrio entre la vida laboral y personal
• Gran ética de trabajo y compromiso con la educación; cuenta con el respeto de sus compañeros y de los padres

Evaluación psicométrica:

• Se administró el DASS-21, con una puntuación de 28 en depresión (rango grave), una puntuación de 16 en ansiedad (rango moderado) y una puntuación de 24 en estrés (rango moderado)
• Los resultados indican una depresión clínicamente significativa con niveles moderados de ansiedad y estrés

Formulación:

El cuadro clínico de María corresponde a un episodio depresivo mayor con rasgos de ansiedad, desencadenado por la ruptura matrimonial y el proceso de divorcio. Entre los factores predisponentes se incluyen la exposición durante la infancia a la violencia doméstica y a la enfermedad mental de sus padres, lo que le ha creado una vulnerabilidad ante los traumas relacionales y una tendencia a la autoculpa. Su historial de asumir roles de cuidadora desde una edad temprana puede contribuir a sus actuales sentimientos de fracaso al no haber podido mantener su matrimonio. Entre los factores desencadenantes se incluyen la marcha de su marido y el estrés legal continuo. Los factores perpetuantes incluyen el aislamiento social, la alteración del sueño, el aumento del consumo de alcohol y la rumiación sobre la propia insuficiencia. Los factores protectores incluyen su compromiso con sus hijos, un empleo estable y una buena comprensión de sus dificultades. El patrón de síntomas sugiere tanto una depresión reactiva a los factores estresantes de la vida como una posible vulnerabilidad subyacente relacionada con la exposición a traumas tempranos.

Diagnóstico:

• Trastorno depresivo mayor, gravedad moderada, episodio único (F32.1)
• Trastorno por consumo de alcohol, gravedad leve (F10.10) – patrón incipiente que requiere seguimiento

Riesgo:

Mary niega tener ideas suicidas en la actualidad, pero refiere pensamientos pasivos del tipo «todos estarían mejor sin mí» y pensamientos fugaces ocasionales de lanzarse contra el tráfico en sentido contrario, aunque afirma que nunca los llevaría a cabo por el bien de sus hijos. No hay antecedentes de intentos de suicidio ni de conductas de autolesión deliberadas. Los factores de alto riesgo actuales incluyen el estrés continuo por la custodia, las presiones económicas, el aislamiento social y el aumento del consumo de alcohol. Los factores protectores incluyen el fuerte vínculo maternal con sus hijos, el mantenimiento del empleo y la búsqueda voluntaria de ayuda. El riesgo se evalúa como moderado, con necesidad de un seguimiento estrecho.

Plan de tratamiento acordado con el paciente:

• Iniciar el tratamiento con 50 mg diarios de sertralina, con la intención de realizar una revisión en dos semanas y ajustar la dosis a 100 mg si fuera necesario; se han comentado los efectos secundarios habituales y la importancia de seguir el tratamiento.
• Derivación a un psicólogo especializado en traumas y depresión para recibir terapia cognitivo-conductual centrada en el procesamiento de traumas infantiles, las dificultades de adaptación actuales y el desarrollo de estrategias de afrontamiento saludables
• Recomendación de que el médico de cabecera realice una revisión para evaluar la salud física, tratar los dolores de cabeza y controlar el consumo de alcohol mediante una intervención breve
• Información sobre la depresión, la ansiedad y los efectos del alcohol en el estado de ánimo y el sueño
• Se ha programado una cita de seguimiento dentro de dos semanas para evaluar la respuesta al tratamiento, los efectos secundarios y la mejoría de los síntomas
• Se ha hablado sobre la planificación de la seguridad y se ha indicado que se póngan en contacto con los servicios de atención a crisis o acudan al servicio de urgencias si surgen pensamientos de autolesión; se ha facilitado un plan de seguridad por escrito.
• Charla sobre cómo reducir el consumo de alcohol y derivación a un servicio de asesoramiento sobre el alcoholismo, si fuera necesario

Resumen:

Mary presenta un trastorno depresivo mayor provocado por la ruptura matrimonial, con una vulnerabilidad subyacente relacionada con la exposición a traumas durante la infancia y signos incipientes de problemas con el consumo de alcohol. Muestra una buena comprensión de su situación y motivación para seguir el tratamiento, a pesar de la gran angustia que padece actualmente. El plan de tratamiento integral incluye medicación antidepresiva, terapia psicológica que aborda tanto los factores estresantes actuales como los traumas del pasado, y un seguimiento exhaustivo de los factores de riesgo, incluido el consumo de alcohol.

Otros profesionales:

• Dr. James Jones, médico de cabecera, Centro Médico NovoPsych, (03) 8888 5555
• Rebecca Ross, abogada especializada en derecho de familia, NovoPsych Legal Services, (03) 9999 3333