Un informe que detalla los resultados de una evaluación psicológica exhaustiva. Cuando el profesional sanitario aporta información contextual, junto con las entrevistas clínicas realizadas en NovoNote y los datos psicométricos de NovoPsych, este informe sintetizará los datos disponibles en una evaluación coherente.
Esta plantilla puede ayudar a los profesionales sanitarios a elaborar un borrador de informe con diversos fines, como fines médicos, legales, de seguros y para recabar opiniones de los pacientes.
Nombre y dirección del destinatario
Asunto: Nombre del cliente, fecha de nacimiento, dirección
Estimado [nombre del destinatario],
El siguiente informe es una evaluación psicológica exhaustiva de [Nombre del cliente].
Resuma el objetivo de la evaluación y las preocupaciones que el cliente ha planteado al respecto. Describa cualquier dato personal relevante, como la edad y el sexo del cliente, su origen cultural y cualquier adaptación o medida de apoyo necesaria para la evaluación, así como cualquier otro contexto que haya dado lugar a la misma.
Fuentes de información:
Enumere las entrevistas clínicas, las evaluaciones psicométricas y los documentos de terceros utilizados para elaborar el informe.
Antecedentes personales y de desarrollo:
Proporcione un resumen del desarrollo temprano, los antecedentes familiares, la formación académica, la situación laboral, las condiciones de vida actuales, los antecedentes de traumas y los antecedentes de salud mental de la familia.
Estado de salud e historial médico:
Describa los diagnósticos no psiquiátricos previos, las afecciones médicas y la respuesta a los tratamientos.
Antecedentes de salud mental:
Detalle los diagnósticos previos de salud mental, los trastornos psiquiátricos, las intervenciones psicológicas, las hospitalizaciones y la respuesta a los tratamientos.
Historial farmacológico:
Enumere los medicamentos que toma actualmente, indicando las dosis y la frecuencia, las reacciones a medicamentos anteriores, los efectos secundarios y el cumplimiento del tratamiento.
Antecedentes de consumo de drogas y alcohol:
Resuma el consumo actual y pasado de sustancias, incluyendo alcohol, tabaco, drogas recreativas y uso indebido de medicamentos recetados.
Otros antecedentes de adicción:
Detalle los comportamientos adictivos potencialmente problemáticos, como el juego, los videojuegos, el uso de Internet u otras adicciones conductuales.
Antecedentes legales y forenses:
Describa los antecedentes de actividades ilegales, interacciones con el sistema judicial, encarcelamientos, implicaciones en materia de derecho de familia o violencia doméstica.
Presentación actual:
Proporcione un resumen detallado de los síntomas actuales, su duración, los factores estresantes externos, los factores relacionales, el impacto funcional, los indicadores del estilo de vida, los patrones de sueño, la dieta, la actividad física y el funcionamiento social.
Examen del estado mental (MSE):
Proporcione un resumen narrativo de la apariencia, el comportamiento, el habla, el estado de ánimo/afecto, el proceso de pensamiento, el contenido del pensamiento, la percepción, la cognición y la perspicacia/juicio.
Puntos fuertes, estrategias de afrontamiento, intereses recreativos y aficiones:
Resuma los puntos fuertes del cliente, sus mecanismos de afrontamiento positivos, sus intereses y sus factores de protección.
Evaluación psicométrica:
Para cada evaluación, indique el nombre, la descripción, la fecha de realización, el objetivo, los resultados cuantitativos, la interpretación y las implicaciones clínicas.
Evaluación funcional:
Describa el funcionamiento actual en las habilidades de la vida diaria, el funcionamiento social e interpersonal, el funcionamiento ocupacional y académico, y el autocuidado y la independencia.
Formulación/impresión:
Proporcione una formulación biopsicosocial que incluya factores predisponentes, precipitantes, perpetuantes y protectores, con elementos psicodinámicos si procede.
Diagnóstico:
Describa detalladamente los diagnósticos, si así lo indica el médico, basándose en los criterios del DSM-5-TR y la CIE-11, incluyendo la justificación, los criterios relevantes cumplidos, las pruebas que los respaldan, los códigos y las consideraciones diferenciales.
Riesgo:
Evalúe el riesgo de suicidio, autolesión, daño a terceros o recaída, incluyendo intentos previos, factores de estrés psicosocial y factores de protección.
Recomendaciones:
Detalle las recomendaciones del profesional sanitario en relación con la medicación, las intervenciones no farmacológicas, las derivaciones, el tratamiento específico del diagnóstico, los cambios en el estilo de vida, las adaptaciones en el lugar de trabajo o el ámbito académico, los planes de seguimiento y la planificación de la seguridad.
Pronóstico:
Proporcione la opinión del médico sobre la evolución probable de las afecciones presentadas, los factores que influyen en ella y la probabilidad de mejora con las intervenciones recomendadas.
Resumen:
Breve párrafo que resume la evaluación, la formulación y el diagnóstico.
Atentamente,
Nombre del médico
Dra. Amelia Richardson
Servicios de salud mental del norte de Sídney
Calle Harbour, 1
Sídney, Nueva Gales del Sur 2060
Asunto: James Woods, nacido el 18 de marzo de 1992, 1 Wattle Avenue, Chatswood, NSW 2067
Estimado Dr. Richardson:
El siguiente informe es una evaluación psicológica exhaustiva de James Woods.
El Sr. Woods es un hombre de 33 años derivado por su médico de cabecera para someterse a una evaluación psicológica debido a síntomas persistentes de ansiedad y depresión tras sufrir un accidente laboral hace seis meses. Refiere un creciente aislamiento social, trastornos del sueño y dificultades para hacer frente a sus responsabilidades cotidianas.
Fuentes de información:
Historia personal y de desarrollo:
El Sr. Woods relató una historia de desarrollo sin particularidades, sin retrasos significativos. Creció en Sídney con sus padres y una hermana menor, en un entorno familiar estable. Finalizó el HSC con resultados por encima de la media y obtuvo una licenciatura en Empresariales por la Universidad Macquarie. El Sr. Woods lleva diez años trabajando en el sector financiero y, recientemente, había sido ascendido antes de sufrir la lesión. Actualmente vive con su pareja, con quien lleva cinco años. En los antecedentes familiares destacan un trastorno de ansiedad en su madre y un trastorno por consumo de alcohol en un tío paterno.
Estado de salud e historial médico:
El Sr. Woods sufrió una lesión en la zona lumbar (hernia discal L4-L5) en noviembre de 2024. Se ha sometido a un tratamiento conservador que incluye fisioterapia y tratamiento del dolor. Padece asma leve, diagnosticada en la infancia, que se mantiene bien controlada con el uso ocasional de un inhalador de salbutamol.
Antecedentes de salud mental:
El Sr. Woods informó de un episodio previo de depresión durante su último año de universidad (2013), por el que acudió a seis sesiones de asesoramiento a través del servicio de salud de la universidad, con remisión completa tras su graduación. No se registraron hospitalizaciones psiquiátricas ni otras intervenciones de salud mental.
Historial farmacológico:
Entre los medicamentos que toma actualmente se incluyen paracetamol 500 mg cuando lo necesita para el dolor de espalda (normalmente 2 o 3 veces a la semana) y un inhalador de salbutamol cuando lo necesita para el asma (que utiliza en contadas ocasiones). Actualmente no toma ningún medicamento psicotrópico.
Antecedentes de consumo de drogas y alcohol:
El Sr. Woods afirma que consume alcohol de forma moderada, entre 2 y 3 bebidas estándar, 2 o 3 veces por semana. Actualmente no fuma, no consume sustancias ilegales ni hace un uso indebido de medicamentos recetados.
Presentación actual:
El Sr. Woods presenta síntomas de bajo estado de ánimo, anhedonia, fatiga, irritabilidad y ansiedad que han ido empeorando progresivamente desde que sufrió un accidente laboral. Afirma tener pensamientos obsesivos sobre su trayectoria profesional y su estabilidad económica. Su sueño está muy alterado (una media de 5 horas por noche) y ha perdido 4 kg en tres meses. El Sr. Woods se ha alejado de las actividades sociales y describe sentirse «inútil» debido a sus limitaciones físicas. Sigue trabajando a distancia con funciones adaptadas, pero refiere una disminución de la productividad y dificultades de concentración. Su relación con su pareja sigue siendo de apoyo, pero se ve afectada por sus cambios de humor.
Examen del estado mental (MSE):
El Sr. Woods se presentó con un aspecto cuidado y mantuvo un contacto visual adecuado, aunque cambiaba de postura con frecuencia debido a la incomodidad. El habla era normal en cuanto a ritmo y volumen. Se describió su estado de ánimo como «frustrado y preocupado», con un afecto congruente y restringido. El proceso de pensamiento era lógico, sin indicios de trastorno del pensamiento. El contenido de sus pensamientos revelaba una preocupación por cuestiones de salud y su empleabilidad futura, pero no presentaba delirios ni ideas suicidas. La cognición parecía intacta, con atención y memoria normales. El Sr. Woods demostró una buena comprensión de sus dificultades.
Puntos fuertes, habilidades de afrontamiento, intereses recreativos y aficiones:
El Sr. Woods demuestra capacidad para resolver problemas y mantiene una rutina diaria estructurada a pesar de sus limitaciones. La relación de apoyo que mantiene y la comunicación con su familia constituyen factores protectores. Antes de la lesión, le gustaba practicar senderismo, la fotografía y el fútbol como actividad recreativa. En la actualidad, realiza actividades fotográficas adaptadas y utiliza aplicaciones de mindfulness de forma intermitente.
Evaluación psicométrica:
Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés – Versión Corta (DASS-21)
El DASS-21 es un cuestionario de autoevaluación diseñado para evaluar los estados emocionales negativos de la depresión, la ansiedad y el estrés.
Resultados (05/04/2025):
Interpretación: Las puntuaciones del Sr. Woods en el DASS-21 indican que está experimentando un grado clínicamente significativo de malestar psicológico. Su puntuación en depresión se sitúa en el rango grave, lo que sugiere un estado de ánimo marcadamente deprimido, pérdida de autoestima y motivación, y una sensación de desesperanza respecto al futuro. Su puntuación en ansiedad se sitúa en el rango moderado, lo que indica una excitación autonómica elevada, ansiedad situacional y experiencias subjetivas de afecto ansioso. Su puntuación en estrés se sitúa en el rango grave, lo que sugiere tensión persistente, un umbral bajo para alterarse y dificultades para relajarse.
Cuestionario de Salud del Paciente – Depresión (PHQ-9)
El PHQ-9 es un cuestionario de autoevaluación diseñado para detectar y evaluar la gravedad de la depresión.
Resultados (05/04/2025):
Interpretación: La puntuación total del Sr. Woods en el PHQ-9 se sitúa en el rango de gravedad moderada, lo que indica síntomas depresivos pronunciados que afectan de manera significativa al funcionamiento diario y a la calidad de vida. Sus respuestas revelan dificultades concretas relacionadas con el sueño, los niveles de energía y la concentración. No se observó ninguna indicación de ideas suicidas en la pregunta 9.
Evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-7)
El GAD-7 es un breve cuestionario de autoevaluación diseñado para detectar y evaluar la gravedad del trastorno de ansiedad generalizada.
Resultados (05/04/2025):
Interpretación: La puntuación total del Sr. Woods en el GAD-7 se sitúa en el rango moderado, lo que indica niveles notables de ansiedad con síntomas frecuentes que afectan a su funcionamiento diario. El paciente ha referido dificultades concretas relacionadas con la preocupación, la inquietud y la irritabilidad. Su patrón de síntomas es compatible con un trastorno de ansiedad generalizada, especialmente en lo que respecta a preocupaciones relacionadas con la salud y el ámbito laboral.
Evaluación funcional:
El Sr. Woods se ocupa de su cuidado personal básico de forma autónoma, pero refiere dolor cuando permanece de pie durante mucho tiempo o se agacha. En cuanto a su funcionamiento social, se observa un alejamiento significativo de las actividades y de sus amigos. Sigue trabajando a distancia con funciones adaptadas, aunque presenta una productividad reducida y dificultades de concentración. Aunque mantiene una independencia básica, depende cada vez más de su pareja para desplazarse y realizar algunas tareas domésticas.
Redacción/impresión:
La exposición del Sr. Woods aborda factores biológicos (dolor, trastornos del sueño), factores psicológicos (tendencias perfeccionistas, pensamiento catastrófico) y factores sociales (identidad laboral vinculada a la autoestima). Sus síntomas parecen estar relacionados con dificultades de adaptación tras una lesión física, en las que los rasgos perfeccionistas preexistentes agravan su reacción. Se ha creado un círculo vicioso en el que el dolor conduce a una restricción de la actividad, lo que aumenta la atención prestada al dolor y los pensamientos negativos, reduciendo aún más la motivación y reforzando la depresión.
Diagnóstico:
Según la entrevista clínica y la evaluación psicométrica, el Sr. Woods cumple los criterios para un trastorno depresivo mayor, de gravedad moderada (F32.1), que se manifiesta mediante un estado de ánimo persistentemente deprimido, anhedonia, fatiga, trastornos del sueño, pérdida de peso y dificultades de concentración.
Riesgo:
El Sr. Woods niega tener actualmente ideas, intenciones o planes suicidas. No se ha informado de antecedentes de intentos de suicidio ni de autolesiones. Entre los factores de riesgo se incluyen el dolor crónico, la depresión y las preocupaciones laborales. Entre los factores de protección se incluyen una vivienda estable, una relación de apoyo y la disposición a participar en el tratamiento. En general, el riesgo de suicidio se considera bajo en este momento.
Recomendaciones:
Pronóstico:
El pronóstico del Sr. Woods es cautelosamente optimista, dado que no padece ninguna enfermedad mental crónica previa, presenta un buen funcionamiento premórbido, mantiene una relación estable y se muestra comprometido con el tratamiento. Con un tratamiento multidisciplinar adecuado, cabe esperar una mejora significativa en un plazo de tres a seis meses.
Resumen:
El Sr. Woods es un varón de 33 años que presenta un trastorno depresivo mayor tras sufrir una lesión de espalda en el trabajo hace seis meses. Su cuadro clínico se caracteriza por la interacción entre el dolor físico, los pensamientos negativos y los síntomas del estado de ánimo, lo que afecta de manera significativa a su funcionamiento. Se recomienda un enfoque multidisciplinar que incluya intervención psicológica, evaluación farmacológica y rehabilitación física continuada.
Si tiene alguna pregunta sobre el contenido de este informe, no dude en ponerse en contacto conmigo.
Atentamente,
Dr. Marcus Jones
Psicólogo Clínico
Compartir
Vea cómo los profesionales de la salud mental han transformado su práctica con NovoNote.
