Para uso de un psiquiatra que atiende a un paciente conocido en una cita de seguimiento para revisar la medicación, este plantilla de NovoNote plantilla ofrece una estructura para redactar una carta formal y detallada que se enviará al médico remitente (médico de cabecera) tras dicha cita. Incluye la información recopilada mediante la plantilla de revisión de medicación psiquiátrica y la convierte en una carta estructurada y clínicamente adecuada.
En Australia, sería adecuado utilizarlo en el marco de los códigos 300 o 302 del MBS, así como otros códigos para consultas más breves, de unos 15 minutos.
Nota: Si se atiende a un paciente por primera vez, se recomienda utilizar una plantilla diferente que recopile más información sobre sus antecedentes, como la plantilla «Carta del psiquiatra al médico remitente: entrevista clínica / primeras citas ».
Nombre del médico remitente
Dirección del médico remitente
Asunto: Nombre del paciente, Fecha de nacimiento del paciente, Dirección del paciente
Estimado [nombre del médico remitente],
Gracias por remitir a [Nombre del paciente] para una revisión de su evaluación psiquiátrica.
Examen del estado mental (MSE):
Diagnóstico y evaluación:
Medicamentos actuales:
Plan de tratamiento acordado con el paciente:
Riesgo:
Resumen:
Gracias por su atención y seguimiento continuos. No dude en ponerse en contacto conmigo si tiene alguna pregunta.
Atentamente,
Dr. Nombre del psiquiatra
Dr. James Jones
Centro Médico NovoPsych
Calle Station, 1
Carlton, VIC 3053
Asunto: Mary Blogs, fecha de nacimiento: 15/08/1985, calle NovoNote, 1, Parkville VIC 3052
Estimado Dr. Jones:
Gracias por remitir a Mary Blogs para una revisión de la evaluación psiquiátrica.
Mary presenta un trastorno depresivo mayor que ha mostrado una mejora significativa a lo largo de ocho semanas desde que comenzó el tratamiento con sertralina, tras la ruptura matrimonial y el proceso de divorcio. Refleja una mejora sustancial en su estado de ánimo, la calidad del sueño y los niveles de energía, junto con la desaparición de los síntomas graves de ansiedad. Mary indica que ha tolerado bien la sertralina, sin efectos secundarios significativos, y que ha logrado reducir el consumo de alcohol a niveles mínimos. La reciente finalización de los acuerdos de custodia le ha proporcionado un alivio de los factores de estrés legales, y ha estado participando activamente en terapia psicológica semanal.
Examen del estado mental (MSE):
Diagnóstico y evaluación:
El diagnóstico de Mary de trastorno depresivo mayor, episodio único, de gravedad moderada (DSM-5-TR: 296.22, CIE-11: 6A70.1) sigue vigente, aunque los síntomas han mejorado, pasando de un nivel de gravedad moderada-grave a uno leve. El diagnóstico secundario de trastorno por consumo de alcohol, de gravedad leve, se encuentra ahora en remisión sostenida. El cuadro clínico muestra una mejora sustancial en el estado de ánimo, el funcionamiento y el bienestar psicológico, con una respuesta eficaz al tratamiento.
Medicamentos actuales:
Se inició un tratamiento con 50 mg diarios de sertralina el 22/05/2025, con una adherencia excelente y sin dosis omitidas. Se ha tomado paracetamol según necesidad para tratar dolores de cabeza ocasionales, con una frecuencia mínima. Mary no refiere efectos secundarios significativos de la sertralina, tras haber desaparecido las náuseas leves iniciales en la primera semana. Ha logrado reducir el aumento del consumo de alcohol que se produjo durante la fase de depresión aguda. Mary afirma que la sertralina ha sido muy eficaz para mejorar su estado de ánimo, el sueño y el funcionamiento, y que los beneficios comenzaron a notarse alrededor de la tercera semana.
Plan de tratamiento acordado con el paciente:
Continúe con la dosis diaria de 50 mg de sertralina, ya que la dosis actual ofrece un excelente beneficio terapéutico con efectos secundarios mínimos. Mantenga la terapia psicológica semanal para consolidar los avances logrados y desarrollar estrategias de afrontamiento a largo plazo. Se ha programado una cita de seguimiento psiquiátrico dentro de tres meses para supervisar la evolución y evaluar la posibilidad de reducir gradualmente la medicación. Se ha revisado el plan de seguridad con instrucciones claras sobre a quién contactar en caso de crisis. Se recomienda que el médico de cabecera continúe supervisando su estado de salud general, prestando especial atención a la higiene del sueño y al manejo del estrés.
Riesgo:
María niega tener ideas suicidas y afirma haber experimentado una mejora significativa en su sensación de desesperanza desde que comenzó el tratamiento. Entre los factores protectores se incluyen un fuerte vínculo afectivo con sus hijos, un empleo estable, acuerdos de custodia ya definidos y una participación activa en el tratamiento. La evaluación de riesgos indica un riesgo bajo, sin motivos de preocupación en cuanto a autolesiones o daños a terceros.
Resumen:
Mary ha respondido muy bien al tratamiento para el trastorno depresivo mayor, con mejoras significativas en su estado de ánimo y su funcionamiento. Su compromiso con el tratamiento y la resolución de los factores de estrés psicosociales han contribuido a una mejora clínica sustancial. El plan actual consiste en continuar con la sertralina, bajo supervisión psiquiátrica y con apoyo psicológico continuo.
Gracias por su atención y seguimiento continuos. No dude en ponerse en contacto conmigo si tiene alguna pregunta.
Atentamente,
Dra. Sarah Smith
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