Un informe que ofrece una visión general completa de una evaluación neuropsicológica. Al utilizarla con la función «Crear documento», esta plantilla permite integrar sesiones de NovoNote : a) Entrevista de preevaluación (que se puede grabar utilizando la plantilla de sesión«Entrevista de preevaluación neuropsicológica»); b) Sesiones de evaluación (utilizando la plantilla«Sesión de evaluación neuropsicológica»); c) Sesiones de retroalimentación (utilizando la plantilla«Sesión de retroalimentación neuropsicológica»); d) Pruebas psicométricas realizadas en NovoPsych.
Nota: El profesional sanitario encargado de la evaluación deberá introducir los resultados de las pruebas neuropsicológicas, o bien puede utilizar la presente plantilla para «dictar» y guardar los resultados. La información que aparece bajo el subtítulo «Diagnóstico» está pensada únicamente como herramienta de apoyo a la toma de decisiones y no debe considerarse como base única para el diagnóstico. Debe revisarse con detenimiento e integrarse con la experiencia y el criterio del profesional sanitario, así como con otras fuentes de evidencia.
Estimado [ Nombre del destinatario]
El siguiente informe es una evaluación neuropsicológica exhaustiva de [ Nombre del cliente].
Fuentes de información
Motivo de la derivación
Describa los motivos concretos por los que se solicita la evaluación neuropsicológica, incluyendo las dudas y preocupaciones del profesional que la solicita, las cuestiones diagnósticas que deben abordarse y cualquier finalidad de carácter legal, educativo, profesional o relacionada con la planificación del tratamiento.
Exposición de las inquietudes
Describa los principales problemas cognitivos, conductuales, emocionales o funcionales que motivaron la evaluación, incluyendo las características del inicio, el patrón de evolución, el impacto en el funcionamiento diario y ejemplos concretos de las dificultades actuales.
Antecedentes históricos
Historial médico
Describa los antecedentes médicos relevantes, incluyendo afecciones neurológicas, traumatismos craneales, enfermedades crónicas, medicación actual y cualquier afección que pueda afectar al funcionamiento cerebral.
Historial psiquiátrico
Documente cualquier antecedente de trastornos psiquiátricos, los tratamientos recibidos y los síntomas psiquiátricos actuales.
Historial de desarrollo y educación
Describa su trayectoria de desarrollo y su formación académica.
Historial laboral
Recopile los antecedentes laborales, prestando especial atención a las exigencias cognitivas y a la situación laboral actual.
Historia familiar
Describa los antecedentes familiares de enfermedades neurológicas, trastornos neurodegenerativos o trastornos psiquiátricos entre los familiares de primer grado.
Historia psicosocial
Describa la situación de vida actual, el estado civil, las redes de apoyo social y los factores culturales relevantes para la interpretación de la evaluación.
Historial de consumo de sustancias
Describa los patrones actuales y pasados de consumo de sustancias, así como cualquier antecedente de alteraciones cognitivas relacionadas con el consumo de sustancias.
Evaluaciones e intervenciones anteriores
Describa cualquier evaluación previa que sea relevante para los problemas actuales, así como cualquier intervención previa pertinente y su eficacia.
Estrategias actuales de afrontamiento
Describa las estrategias que utiliza el cliente para hacer frente a las dificultades cognitivas, así como su eficacia.
Objetivos y expectativas del cliente
Describa cómo entiende el cliente el objetivo de la evaluación y cuáles son sus metas al respecto.
Procedimientos de evaluación
Pruebas realizadas
Enumera las pruebas neuropsicológicas formales y las evaluaciones psicométricas realizadas, clasificadas por ámbito cognitivo.
Observaciones del comportamiento y examen del estado mental
Resuma la presentación y el comportamiento del cliente durante la evaluación, incluyendo su aspecto físico, su actitud ante las pruebas, su esfuerzo y motivación, así como cualquier otro comportamiento relevante que pueda influir en la interpretación de los resultados.
Resultados de las pruebas
Se deben comunicar los resultados relativos a los ámbitos cognitivos que se hayan evaluado formalmente mediante medidas estandarizadas, incluyendo el funcionamiento intelectual, la atención y la velocidad de procesamiento, el aprendizaje y la memoria, el funcionamiento ejecutivo, las funciones del lenguaje, las habilidades visoespaciales, las funciones motoras y sensoriales, y el rendimiento académico, según corresponda.
Evaluaciones Psicométricas
Describa y exponga los resultados de las evaluaciones psicométricas realizadas, así como las implicaciones de dichos resultados en el contexto de la presente evaluación.
Formulación
Elabore un informe basado en datos empíricos que integre los antecedentes, las observaciones del comportamiento y los resultados de las pruebas. Describa los patrones de fortalezas y debilidades cognitivas y su relación con los problemas actuales y el funcionamiento diario.
Impresiones diagnósticas
Describa las impresiones diagnósticas provisionales comunicadas por el médico basándose en los criterios del DSM-5-TR y la CIE-11, incluyendo la justificación de los diagnósticos, los criterios pertinentes que se cumplen y los resultados de las pruebas que los respaldan.
Resumen
Sintetizar los resultados de la evaluación en una conceptualización neuropsicológica coherente que explique el cuadro clínico del paciente y responda a las preguntas que motivaron la derivación.
Recomendaciones
A la luz de los resultados de la evaluación, se formulan las siguientes recomendaciones para favorecer la salud cognitiva y el bienestar psicológico de [Nombre del cliente]:
Recomendaciones médicas y neurológicas
Recomiende el seguimiento médico o neurológico indicado, la derivación a especialistas o las intervenciones médicas.
Rehabilitación y terapia cognitiva
Recomendar enfoques específicos de rehabilitación cognitiva, estrategias compensatorias o intervenciones terapéuticas.
Recomendaciones educativas y profesionales
Ofrecer recomendaciones específicas sobre adaptaciones en el ámbito educativo o laboral basadas en los puntos fuertes y débiles cognitivos.
Modificaciones en el estilo de vida y el entorno
Recomendar cambios en el estilo de vida y en el entorno para facilitar el desarrollo de las actividades cotidianas.
Reevaluación y seguimiento
Indique si sería conveniente realizar una nueva evaluación y en qué momento, así como qué áreas cognitivas deberían supervisarse.
Indique si se han comentado con el cliente los resultados de las pruebas y las recomendaciones, y describa su reacción ante los resultados y las medidas acordadas para el futuro.
Conclusión
Incluya un breve párrafo final en el que resuma las conclusiones y recomendaciones principales, y ofrezca su disponibilidad para responder a cualquier pregunta o realizar un seguimiento.
Atentamente,
Nombre del médico
Profesión clínica
Nombre de la consulta
Estimado Dr. Novo Psych
El siguiente informe es una evaluación neuropsicológica exhaustiva de Mary Blogs.
Fuentes de información
Motivo de la derivación
El Dr. Novo Psych, el neurólogo que trata a Mary, la derivó para que se le realizara una evaluación neuropsicológica exhaustiva tras un accidente de tráfico ocurrido hace tres meses. En la derivación se solicitaba específicamente una evaluación del funcionamiento cognitivo, en particular de las dificultades de memoria y atención que Mary ha estado experimentando desde el accidente. El Dr. Novo Psych solicitó aclaraciones sobre el alcance del deterioro cognitivo, el pronóstico de recuperación y recomendaciones para la rehabilitación cognitiva, con el fin de facilitar el regreso de Mary a su trabajo como coordinadora administrativa.
Exposición de las inquietudes
Mary refiere que experimenta dificultades importantes con la memoria y la concentración desde que sufrió una lesión cerebral traumática leve en un accidente de tráfico el 15/02/2025. Describe problemas persistentes para recordar citas y conversaciones, pierde con frecuencia el hilo de las tareas y tiene considerables dificultades para realizar actividades laborales que antes eran rutinarias. Estas dificultades cognitivas se observaron por primera vez aproximadamente dos semanas después del accidente, cuando intentó reincorporarse a tareas ligeras, y se han mantenido relativamente estables desde entonces. Mary manifiesta una especial frustración por su incapacidad para realizar varias tareas a la vez de forma eficaz y se siente fácilmente abrumada al gestionar exigencias contrapuestas. Estos cambios cognitivos han afectado significativamente a su capacidad para desempeñar su trabajo de forma eficaz y le han causado angustia en su funcionamiento diario.
Antecedentes históricos
Historial médico
Mary sufrió una lesión cerebral traumática leve en un accidente de tráfico el 15/02/2025, con una pérdida de conciencia que duró aproximadamente entre 5 y 10 minutos y una amnesia postraumática de unas 2 horas. Pasó la noche ingresada en el hospital en observación y recibió el alta con un diagnóstico de conmoción cerebral. Una resonancia magnética cerebral reciente reveló pequeñas contusiones en el lóbulo frontal derecho compatibles con el mecanismo de la lesión. Mary no tiene otros antecedentes médicos significativos, no toma medicación de forma habitual y niega haber sufrido lesiones craneales, convulsiones u otras afecciones neurológicas previas.
Historial psiquiátrico
Mary no tiene antecedentes documentados de diagnósticos psiquiátricos ni de tratamientos de salud mental previos al accidente. Afirma sentir cierta ansiedad y un estado de ánimo decaído desde el accidente, lo que atribuye a sus dificultades cognitivas y a la preocupación por su rendimiento laboral. Describe sentirse frustrada y, en ocasiones, con ganas de llorar cuando se enfrenta a tareas que antes le resultaban fáciles, pero no ha buscado tratamiento formal de salud mental.
Historial de desarrollo y educación
Mary alcanzó los hitos normales del desarrollo y terminó el 12.º curso con notas por encima de la media, especialmente en inglés y matemáticas. En 2017 obtuvo el Certificado IV en Administración de Empresas.
Historial laboral
Mary ha trabajado como coordinadora administrativa durante ocho años, gestionando múltiples expedientes de clientes, coordinando reuniones y llevando registros detallados. Sus evaluaciones de rendimiento siempre fueron positivas hasta que empezó a sufrir sus actuales dificultades cognitivas, y antes de su accidente se estaba considerando su ascenso.
Historia familiar
No hay antecedentes familiares conocidos de enfermedades neurológicas, trastornos neurodegenerativos ni trastornos psiquiátricos importantes entre los familiares de primer grado.
Historia psicosocial
Mary vive con su pareja, con quien lleva seis años y que la ha apoyado activamente en su cuidado desde el accidente. Mantiene una relación estrecha con su familia más cercana y ha reducido sus actividades sociales debido a la fatiga y a la timidez que le provocan sus dificultades cognitivas. No se identificaron factores culturales significativos que pudieran influir en la interpretación de la evaluación.
Historial de consumo de sustancias
Mary afirma que su consumo de alcohol es mínimo (1-2 bebidas estándar a la semana) y niega consumir tabaco o sustancias ilegales. No se ha informado de antecedentes de problemas relacionados con el consumo de sustancias ni de tratamientos al respecto.
Evaluaciones e intervenciones anteriores
No se informó de ninguna evaluación neuropsicológica ni intervención cognitiva previa. Mary no había recibido ninguna rehabilitación cognitiva formal ni tratamiento psicológico antes de esta evaluación.
Procedimientos de evaluación
Pruebas realizadas
Observaciones del comportamiento y examen del estado mental
Mary se presentó como una mujer bien arreglada que parecía ligeramente ansiosa, pero se mostró cooperativa y participativa durante toda la evaluación. Demostró un buen esfuerzo y motivación, a pesar de algunas expresiones ocasionales de frustración ante las tareas más difíciles. La velocidad de procesamiento parecía notablemente reducida en las tareas cronometradas, y Mary necesitaba más tiempo para completar las pruebas. Estaba plenamente orientada en cuanto a la hora, el lugar y las personas, y sus funciones cognitivas básicas estaban intactas. Su estado afectivo era ligeramente distímico, pero adecuado a la situación de la prueba, y mantuvo un buen contacto visual y una buena relación con el evaluador durante toda la evaluación.
Resultados de las pruebas
Funcionamiento intelectual
Los resultados del WAIS-IV indicaron un funcionamiento intelectual general dentro de la media (CI total = 102), con puntos fuertes relativos en las capacidades de comprensión verbal (Índice de Comprensión Verbal = 110) y deficiencias notables en la velocidad de procesamiento (Índice de Velocidad de Procesamiento = 85). Las capacidades de memoria de trabajo se situaron dentro del rango medio (Índice de Memoria de Trabajo = 95).
Aprendizaje y memoria
La evaluación con el WMS-IV reveló un deterioro leve en el funcionamiento de la memoria inmediata (Índice de memoria inmediata = 88), con dificultades más evidentes en las tareas de memoria diferida (Índice de memoria diferida = 82). La memoria visual se vio más afectada que la memoria verbal, lo cual concuerda con una afectación del lóbulo frontal derecho.
Atención y funciones ejecutivas
El resultado obtenido en la Parte A de la Prueba de trazado de líneas fue inferior a la media (puntuación T = 35), lo que indica una velocidad de procesamiento reducida y dificultades para mantener la atención. El resultado obtenido en la Parte B de la Prueba de trazado de líneas (puntuación T = 40) sugirió una disfunción ejecutiva leve, especialmente en lo que respecta a la flexibilidad cognitiva y la capacidad de cambio de tarea.
Evaluaciones Psicométricas
Se utilizó la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21) para evaluar los síntomas psicológicos. Mary obtuvo una puntuación en el rango leve de ansiedad y depresión, con niveles normales de estrés.
Formulación
El perfil neuropsicológico de Mary es compatible con un deterioro cognitivo leve tras un traumatismo craneoencefálico, con déficits principales evidentes en la velocidad de procesamiento, la atención sostenida y las funciones de la memoria. El patrón de fortalezas y debilidades cognitivas concuerda con la disfunción del lóbulo frontal-temporal derecho documentada en los estudios de neuroimagen. Sus capacidades de comprensión verbal, que se han conservado, y su funcionamiento intelectual general dentro de la media sugieren un buen potencial para la recuperación cognitiva y el desarrollo de estrategias compensatorias.
Impresiones diagnósticas
A partir de los resultados de la evaluación y el cuadro clínico, María cumple los criterios para un trastorno neurocognitivo leve debido a un traumatismo craneoencefálico (DSM-5-TR: 331.83). Las alteraciones cognitivas suponen un claro deterioro con respecto a su anterior alto nivel de funcionamiento e interfieren de manera significativa en sus actividades ocupacionales y en su autonomía en la vida diaria.
Resumen
Mary presenta déficits cognitivos compatibles con un traumatismo craneoencefálico leve, que afectan especialmente a la velocidad de procesamiento, la atención y las funciones de la memoria. Estos déficits repercuten de manera significativa en su rendimiento laboral, pero se dan en un contexto en el que se conservan sus capacidades intelectuales generales y se observa una fuerte motivación para recuperarse. Los resultados de la evaluación responden directamente a las cuestiones planteadas en la solicitud de consulta y respaldan las recomendaciones de rehabilitación cognitiva y adaptaciones en el lugar de trabajo.
Recomendaciones
A la luz de los resultados de la evaluación, se formulan las siguientes recomendaciones para favorecer la salud cognitiva y el bienestar psicológico de Mary Blogs:
Recomendaciones médicas y neurológicas
Siga acudiendo regularmente a las consultas con el neurólogo Dr. Novo Psych para un seguimiento continuo de la evolución de la recuperación. Considere la posibilidad de someterse a un estudio del sueño si persisten los problemas para dormir, ya que estos pueden afectar significativamente a la recuperación cognitiva.
Rehabilitación y terapia cognitiva
Derivación a un terapeuta ocupacional especializado en rehabilitación cognitiva para recibir formación en estrategias de memoria y técnicas de mejora de la atención. Considerar la posibilidad de ofrecer asesoramiento psicológico breve para abordar las dificultades de adaptación y desarrollar estrategias de afrontamiento que permitan gestionar los cambios cognitivos.
Recomendaciones educativas y profesionales
Se debe aplicar un plan de reincorporación gradual al trabajo, comenzando con un horario reducido (4 horas diarias durante 2 semanas, pasando a jornada completa según la tolerancia del trabajador). Las adaptaciones en el lugar de trabajo deben incluir la entrega de instrucciones por escrito para las tareas complejas, descansos regulares cada 2 horas, una reducción de las exigencias de realizar varias tareas a la vez y el uso de ayudas mnemotécnicas externas, como calendarios y listas de tareas.
Modificaciones en el estilo de vida y el entorno
Establezca rutinas diarias constantes para reducir la carga cognitiva y aplique medidas de higiene del sueño para optimizar la recuperación cognitiva. Realice ejercicio aeróbico moderado de forma regular, siempre que lo permita su estado de salud, para favorecer la neuroplasticidad y el bienestar general.
Reevaluación y seguimiento
Evaluación neuropsicológica de seguimiento a los seis meses para supervisar la evolución de la recuperación, evaluar la eficacia de las intervenciones y ajustar las recomendaciones en consecuencia. El seguimiento continuo del rendimiento laboral y la adaptación a las medidas de adaptación debe realizarse en colaboración con los servicios de terapia ocupacional.
Una vez finalizada la evaluación, se comentaron con Mary los resultados de las pruebas y las recomendaciones. Ella se mostró aliviada al tener una explicación para sus dificultades y se mostró receptiva a los comentarios que se le hicieron.
Conclusión
La evaluación neuropsicológica exhaustiva de María revela alteraciones cognitivas compatibles con un traumatismo craneoencefálico leve que afectan significativamente a su funcionamiento diario y laboral. Con una rehabilitación cognitiva adecuada, adaptaciones en el lugar de trabajo y un apoyo continuo, existen buenas perspectivas de que continúe su recuperación y se reincorpore con éxito al trabajo. Los resultados de la evaluación ofrecen una orientación clara para la planificación del tratamiento y respaldan los objetivos de rehabilitación de María. Si necesita alguna aclaración sobre cualquier aspecto de este informe, no dude en ponerse en contacto con el abajo firmante.
Atentamente,
Sarah Smith
Psicólogo Clínico
Servicios de Psicología NovoPsych
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