Motivo de la derivación y finalidad de la evaluación
- Describa los motivos concretos por los que se solicita la evaluación neuropsicológica, incluyendo las preguntas y las inquietudes del profesional que remite al paciente.
- Documente las cuestiones de diagnóstico que deben abordarse, los fines jurídicos, educativos, profesionales y de planificación del tratamiento, así como las preguntas específicas que el cliente o la familia esperan que se respondan.
- Da ejemplos que ilustren los motivos principales para solicitar una evaluación.
Examen del Estado Mental (EEM)
Describa brevemente el estado mental del cliente, incluyendo su aspecto físico, comportamiento, forma de expresarse, estado de ánimo y afectividad, proceso de pensamiento, contenido de los pensamientos, percepción, cognición, así como su capacidad de comprensión y juicio en relación con su estado de salud mental y su capacidad para tomar decisiones.
Exposición de las inquietudes
- Describa los principales problemas cognitivos, conductuales, emocionales o funcionales que motivaron la evaluación.
- Anote cuándo se detectaron por primera vez las dificultades y quién las detectó, las características del inicio, el patrón de evolución, los factores desencadenantes y el impacto en el funcionamiento diario.
- Proporcione ejemplos concretos que ilustren la naturaleza y la gravedad de las preocupaciones actuales.
Historial médico y psiquiátrico
- Resuma el historial médico y psiquiátrico del paciente, destacando los diagnósticos relevantes que puedan afectar a la función cerebral o al rendimiento cognitivo.
- Describa sus afecciones neurológicas, otras afecciones de salud, tratamientos pasados y actuales, medicamentos y consumo de sustancias.
Historial de desarrollo y educación
- Describa el desarrollo temprano del cliente, incluyendo complicaciones en el parto, retrasos en el desarrollo, dificultades de aprendizaje, intervenciones tempranas y cualquier antecedente de trauma en el desarrollo.
- Describa su trayectoria académica, incluyendo el nivel de estudios más alto alcanzado, el rendimiento académico, los servicios de educación especial y las adaptaciones.
Historial laboral
- Documenta el historial laboral del cliente, prestando especial atención a sus empleos más recientes.
- Incluya los tipos de puestos, la duración, las responsabilidades laborales, el rendimiento, las adaptaciones laborales y cualquier cambio en la situación laboral relacionado con problemas cognitivos o de salud.
Historia familiar
- Describa los antecedentes familiares de enfermedades neurológicas, trastornos psiquiátricos, trastornos del desarrollo o trastornos por consumo de sustancias, especialmente entre los familiares de primer grado.
Historia psicosocial
- Documentar el estado civil o sentimental, la situación de convivencia, la red de apoyo social, la calidad de las relaciones, los factores de estrés importantes en la vida, los factores culturales, las actividades de ocio y la participación en la comunidad.
- Anote cualquier cambio en el funcionamiento social relacionado con las preocupaciones actuales.
Historial de consumo de sustancias
- Describa los patrones actuales y pasados de consumo de sustancias, así como cualquier antecedente de alteraciones cognitivas relacionadas con el consumo de sustancias.
Evaluaciones e intervenciones anteriores
- Describa cualquier evaluación neuropsicológica, psicológica, cognitiva o médica previa que sea relevante para los problemas actuales.
- Incluya las fechas, los profesionales sanitarios, las pruebas realizadas, los resultados principales, los diagnósticos y cualquier intervención dirigida al funcionamiento cognitivo, incluida su eficacia.
Estrategias actuales de afrontamiento
- Describa las estrategias que el cliente utiliza actualmente para compensar o gestionar sus dificultades cognitivas, incluyendo ayudas externas, modificaciones del entorno, dependencia de otras personas, estrategias cognitivas o adaptaciones en su estilo de vida.
- Anota qué estrategias han resultado más y menos útiles, así como el nivel de comprensión del cliente.
Objetivos y expectativas del cliente
- Describa cómo entiende el cliente el objetivo de la evaluación y cuáles son sus metas personales con respecto a la misma.
- Anote las preguntas o inquietudes concretas que deseen abordar, sus expectativas en cuanto al diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento, así como su nivel de motivación y disposición.
Plan de evaluación
- Describa con detalle las pruebas neuropsicológicas, los cuestionarios y los procedimientos específicos previstos para la evaluación.
- Incluya los ámbitos que se van a evaluar y la justificación de la selección de las pruebas.
- Anote cualquier modificación prevista para adaptarse a las limitaciones.
Impresiones clínicas y consideraciones diagnósticas
- Proporcionar impresiones diagnósticas preliminares comunicadas por el profesional sanitario a partir de la información obtenida en la entrevista, dentro del marco del DSM-5-TR y la CIE-11.
- Analice las posibles causas de las dificultades cognitivas, las consideraciones para el diagnóstico diferencial y los factores que pueden influir en los resultados de las pruebas, según lo indicado por el médico.
Próximos Pasos
- Especifica las fechas y horas previstas para las próximas sesiones de exámenes
- Especifique los registros o la información adicional que se debe recabar
- Enumera las recomendaciones que se hicieron durante la entrevista
- Indique las instrucciones de preparación para las próximas pruebas
- Toma nota de los planes para la sesión de comentarios
Resumen
Resuma los puntos clave de la entrevista neuropsicológica, incluyendo el motivo principal de la derivación, las principales preocupaciones planteadas, los antecedentes relevantes y el enfoque de la evaluación prevista.
Motivo de la derivación y finalidad de la evaluación
El Dr. Novo, neurólogo, derivó a María para que se le realizara una evaluación neuropsicológica exhaustiva tras un accidente de tráfico ocurrido hace tres meses. En la derivación se solicitaba una evaluación de las dificultades de memoria y atención, la determinación del alcance del deterioro cognitivo, el pronóstico de recuperación y recomendaciones para la rehabilitación cognitiva con el fin de facilitar su reincorporación al trabajo.
Examen del Estado Mental (EEM)
Mary se presentó bien arreglada y vestida de forma adecuada, con buen contacto visual y un comportamiento cooperativo. Su habla era normal y su articulación clara. Describió su estado de ánimo como «frustrada y preocupada por mi futuro», con un afecto de ansiedad congruente. Los procesos de pensamiento eran coherentes, sin indicios de trastornos del pensamiento ni alteraciones perceptivas. Mary estaba plenamente orientada, tenía buena comprensión y demostró una buena percepción de sus cambios cognitivos.
Exposición de las inquietudes
- Mary refiere importantes dificultades de memoria y concentración desde que sufrió una lesión cerebral el 15 de febrero de 2025.
- Describe problemas para recordar citas, perder el hilo de las conversaciones y dificultades para realizar tareas que antes eran rutinarias.
- Las primeras dificultades se notaron dos semanas después del accidente, y su aparición gradual se hizo más evidente al reanudar las actividades.
- Manifiesta una especial frustración a la hora de realizar varias tareas a la vez y se siente abrumado con facilidad, lo que afecta considerablemente a su rendimiento laboral y contribuye a su ansiedad respecto a su capacidad para desenvolverse en el futuro.
Historial médico
- Lesión cerebral traumática leve a raíz de un accidente de tráfico, 15/02/2025
- Pérdida de conciencia de 5 a 10 minutos, amnesia postraumática de 2 horas
- Pasó la noche ingresado y recibió el alta con un diagnóstico de conmoción cerebral
- Una resonancia magnética reciente reveló pequeñas contusiones en el lóbulo frontal derecho
- No hay otros antecedentes médicos relevantes; no toma ningún medicamento de forma habitual
Historial psiquiátrico
- Sin antecedentes de diagnósticos psiquiátricos ni tratamientos de salud mental
- La ansiedad actual y el estado de ánimo deprimido se atribuyen a dificultades cognitivas y a la incertidumbre sobre el pronóstico
Historial de desarrollo y educación
- Se han alcanzado los hitos normales del desarrollo
- No hay antecedentes de dificultades de aprendizaje durante la infancia
- Ha completado el 12.º curso con un rendimiento superior a la media en inglés y matemáticas
- Obtuvo el Certificado IV en Administración de Empresas
Historial laboral
- Coordinador administrativo en una empresa de contabilidad durante ocho años
- Gestiona los expedientes de los clientes, coordina reuniones y lleva los registros
- Evaluaciones de rendimiento positivas anteriores, tenidas en cuenta para el ascenso
- Actualmente desempeña funciones adaptadas debido a dificultades cognitivas
Historia familiar
- No hay antecedentes familiares conocidos de enfermedades neurológicas, trastornos neurodegenerativos ni trastornos psiquiátricos importantes entre los familiares de primer grado.
Historia psicosocial
- Vive con su pareja, con quien lleva seis años y que le ayuda en las actividades cotidianas
- Relaciones estrechas con la familia más cercana y un pequeño círculo de amigos
- Reducción de las actividades sociales desde el accidente debido al cansancio y a la timidez
Historial de consumo de sustancias
- Niega haber consumido, ni en la actualidad ni en el pasado, alcohol, sustancias ilegales o haber hecho un uso indebido de medicamentos recetados. No se tiene constancia de antecedentes de deterioro cognitivo relacionado con el consumo de sustancias.
Evaluaciones e intervenciones anteriores
- No se han realizado evaluaciones neuropsicológicas previas.
- Se ha completado el seguimiento periódico con el neurólogo y la evaluación de terapia ocupacional para planificar la reincorporación al trabajo.
Estrategias actuales de afrontamiento
- Utiliza listas escritas y recordatorios cuando tiene problemas de memoria
- Reducción de la jornada laboral para controlar la fatiga cognitiva
- Depende de su pareja para que le ayude con las tareas complejas
- Rutinas diarias simplificadas
- La memoria externa resulta algo útil, pero sigue teniendo problemas con la multitarea
Objetivos y expectativas del cliente
- María quiere saber con claridad cuáles son sus dificultades cognitivas y qué posibilidades hay de que mejoren con el tiempo.
- Quiere saber si podrá volver a desempeñar sus funciones laborales anteriores y qué estrategias podrían ayudarla a afrontar las dificultades actuales.
- Parece motivado para participar en las intervenciones recomendadas.
Plan de evaluación
- Evaluación exhaustiva que incluye el funcionamiento intelectual (WAIS-IV), la memoria (WMS-IV), la atención y las funciones ejecutivas (prueba de trazar líneas, prueba de Stroop) y las funciones del lenguaje (COWAT).
- Céntrese en identificar los puntos fuertes y débiles cognitivos que influyen en el funcionamiento ocupacional y en las actividades cotidianas.
Impresiones clínicas y consideraciones diagnósticas
- Las primeras impresiones apuntan a un deterioro cognitivo leve compatible con un traumatismo craneoencefálico que afecta a la velocidad de procesamiento, la atención y la memoria.
- Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen el trastorno de adaptación y el trastorno neurocognitivo leve debido a un traumatismo craneoencefálico.
- Entre los factores que pueden influir en el rendimiento en los exámenes se encuentran la ansiedad leve y el cansancio.
Próximos Pasos
- Prueba neuropsicológica programada para el 22 de mayo de 2025 a las 9:00
- Se solicitarán los historiales médicos al Servicio de Urgencias del Hospital St. Vincent’s
- Instrucciones de preparación relativas al descanso y a la necesidad de llevar gafas graduadas
- La sesión de comentarios se programará una vez finalizadas las pruebas
Resumen
A María se le derivó para una evaluación neuropsicológica tras sufrir un traumatismo craneoencefálico leve; las principales preocupaciones se centran en las dificultades de memoria y atención que afectan a su rendimiento laboral. La aparición gradual de los síntomas cognitivos tras el accidente, las circunstancias favorables y su buena motivación sugieren que se dan las condiciones idóneas para una evaluación exhaustiva. La evaluación prevista permitirá definir su perfil cognitivo, lo que servirá de base para planificar la rehabilitación y las estrategias de reincorporación al trabajo.
