Informe de evaluación de la cobertura de ACC (ACC8536)
Parte A: Información sobre Kiritaki
1. Detalles de Kiritaki
- El nombre completo de Kiritaki:
- Fecha de nacimiento:
- Número de reclamación de ACC:
- Datos de contacto e información de contacto segura:
Parte B: Evaluación de la cobertura especializada
2. Fuentes de información
- Enumera cada consulta, indicando la fecha y la duración.
- Enumera todas las fuentes de información consultadas, incluyendo las fechas y los autores, cuando se disponga de ellos.
3. Acerca de los eventos del Anexo 3
- Para cada hecho, describe los actos concretos, la fecha o el intervalo de fechas, la frecuencia y la relación del autor con el kiritaki.
- Si los informes revisados del Servicio de Reclamaciones Sensibles contienen suficiente información detallada, indíquelo y utilice dicha información.
4. Información general sobre Kiritaki
- a. Resumen de antecedentes: Resuma los antecedentes médicos, culturales, familiares (whānau), de desarrollo, educativos, laborales, relacionados con el consumo de alcohol y drogas, y forenses pertinentes.
- b. Situación actual y dificultades que se plantean:
- Situación actual: Describa su situación de vivienda, sus relaciones personales, su situación laboral, su entorno social y su situación económica.
- Dificultades actuales: Describa las dificultades emocionales, cognitivas, conductuales, relacionales y funcionales que presenta actualmente.
- c. Antecedentes de salud mental y tratamientos recibidos:
- Historial de salud mental: Resuma el historial de salud mental pasado y actual, incluyendo diagnósticos, episodios y consultas médicas.
- Tratamiento recibido: Resuma los tratamientos psicológicos y de otro tipo que ha recibido, tanto en el pasado como en la actualidad.
- d. Otros profesionales sanitarios que le atienden: Indique cada uno de ellos, incluyendo el nombre de la persona de contacto y su correo electrónico o número de teléfono.
- e. Medicamentos actuales y dosis: Indique todos los medicamentos, las dosis y los nombres de los médicos que los han recetado.
5. Puntos fuertes y vulnerabilidades
- a. Evaluación de la personalidad: Describa los patrones de personalidad relevantes en relación con los puntos fuertes, las vulnerabilidades y la formulación.
- b. Puntos fuertes y factores protectores de Kiritaki: Describe los factores que pueden favorecer la recuperación.
- c. Áreas de vulnerabilidad: Describa los factores que pueden afectar a la capacidad del kiritaki para participar en el tratamiento o beneficiarse de él.
- d. Riesgo: Indique si existe riesgo; en caso afirmativo, describa el riesgo para sí mismo, el riesgo para los demás y el riesgo de sufrir daños por parte de terceros, y señale las medidas de diligencia debida que se hayan adoptado.
- e. Otros organismos: Indique si hay otros organismos implicados; en caso afirmativo, enumérelos.
6. Psicometría
- Para cada prueba, indique el nombre, la fecha en que se realizó, el participante y la puntuación o la clasificación clínica.
- Describa la interpretación general, señalando los hallazgos significativos, la coherencia o las discrepancias entre las distintas medidas, y su relevancia para la formulación.
7. Síntomas clínicos o diagnóstico
- 1. Diagnóstico: Indique cada diagnóstico con el nombre completo, el sistema de diagnóstico, el código y el nivel de gravedad; explique cómo se cumplen los criterios haciendo referencia a los síntomas documentados; incluya todos los diagnósticos, no solo los que se proponen como lesiones mentales.
- 2. Dificultades significativas: Describa las dificultades clínicamente significativas que no alcanzan el umbral diagnóstico completo.
- Formulación y resumen: Elabore una formulación clínica que integre los antecedentes, los acontecimientos del Anexo 3, las vulnerabilidades, los factores de protección y la situación actual.
8. Dictamen sobre el daño psíquico
- a. Relación causal — Hechos del Anexo 3: Describa las pruebas clínicas que demuestran la relación causal entre los hechos del Anexo 3 y los daños psíquicos alegados, presentadas en forma de dictamen clínico.
- b. Relación causal — otros factores de la vida: Describa la influencia de otros factores de la vida documentados en las lesiones psíquicas alegadas.
- Fecha en que se sufrió el daño psíquico: Para cada daño psíquico propuesto, indique el diagnóstico y la fecha estimada en que se alcanzó el umbral diagnóstico.
- Fundamento clínico de las fechas: Resuma el razonamiento clínico y la base empírica de cada fecha indicada.
9. Tratamiento
- Describa las recomendaciones terapéuticas basadas en la evidencia para las lesiones psíquicas propuestas, incluyendo las modalidades de tratamiento y las opciones pertinentes del Servicio de Reclamaciones Sensibles de la ACC.
- Describa las recomendaciones para los problemas no relacionados con lesiones, incluyendo los servicios ajenos al ACC cuando sea pertinente.
10. Pronóstico
- Describa la evolución probable de la recuperación con el tratamiento adecuado.
- Ten en cuenta los posibles obstáculos para la recuperación.
Parte C: Evaluación de la función
Inclúyalo solo si el ACC ha dado su autorización previa para una evaluación funcional.
11. Efectos funcionales actuales y continuados
- a. Describa los síntomas de las lesiones psíquicas propuestas o cubiertas.
- b. Describe los efectos sobre el funcionamiento diario, incluyendo ejemplos.
- c. Describa cualquier efecto sobre la capacidad laboral que no se haya mencionado anteriormente.
- d. Identificar cualquier problema de seguridad que pueda suponer un obstáculo para el trabajo.
- e. Describa las enfermedades concomitantes que afecten al funcionamiento o a la capacidad laboral.
- f. Indique si las lesiones mentales propuestas o cubiertas contribuyen de manera significativa al impacto funcional.
- g. Describa el impacto en cualquier tipo de trabajo específico que se haya identificado en la remisión.
- h. Resumir las recomendaciones para facilitar la reincorporación al trabajo.
12. Efectos sobre el funcionamiento anterior
- Describa los efectos funcionales que probablemente le impidieron trabajar en el pasado, indicando las fechas y los motivos por los que se vio afectada su capacidad laboral.
Parte D: Otra información y declaraciones
13. Otra información
- Fecha del último encuentro presencial con los kiritaki.
- Fecha de baja, si procede.
- Cualquier otra información relevante.
- Lista de documentos adjuntos.
- Otros proveedores que han colaborado en la evaluación, con sus datos de contacto.
14. Declaración del proveedor
- Enumera cada casilla de verificación de la declaración para que el médico la confirme con el kiritaki antes de enviarla.
- Indique si el kiritaki participó en la sesión de comentarios; en caso contrario, explique el motivo.
- Imprima el nombre y la profesión del proveedor, el número de identificación del proveedor, el nombre del proveedor, el número de identificación del proveedor y la fecha.
