La Lista de Síntomas Límite – Versión Corta (BSL-23) es un instrumento de autoevaluación de 23 ítems destinado a la evaluación específica de la sintomatología del trastorno límite de la personalidad (TLP) en adultos (mayores de 18 años). La escala evalúa los criterios diagnósticos del TLP del DSM (p. ej., inestabilidad afectiva, comportamiento suicida recurrente, gestos o amenazas, o comportamiento autolesivo, y síntomas disociativos transitorios), además de ítems basados en hallazgos empíricos típicos del trastorno límite en relación con la autocrítica, los problemas de confianza, la vulnerabilidad emocional y la propensión a la vergüenza, el asco hacia uno mismo, la soledad y la impotencia (Kleindienst et al., 2020).
Desarrollado por Bohus y sus colegas (2009) en el Instituto Central de Salud Mental de Mannheim (Alemania), el BSL-23 se derivó de la Lista de Síntomas Límite original, compuesta por 95 ítems, con el fin de ofrecer una herramienta de evaluación más práctica que mantuviera una cobertura exhaustiva de los síntomas del trastorno límite de la personalidad (TLP) y, al mismo tiempo, redujera al mínimo la carga para los encuestados.
Los fundamentos teóricos del BSL-23 se basan en múltiples fuentes: los criterios diagnósticos del DSM, la versión revisada de la Entrevista Diagnóstica para el Trastorno Límite de la Personalidad (Zanarini et al., 1989) y las experiencias clínicas tanto de expertos como de personas con TLP. Los ítems se seleccionaron del BSL-95 en función de su sensibilidad al cambio y su capacidad para diferenciar a los pacientes con TLP de otros grupos clínicos. La escala evalúa los criterios diagnósticos fundamentales del TLP del DSM, incluyendo la inestabilidad afectiva, el comportamiento suicida recurrente, el comportamiento autolesivo y los síntomas disociativos transitorios. Además, los ítems recogen hallazgos empíricos típicos del trastorno límite en relación con la autocrítica, los problemas de confianza, la vulnerabilidad emocional y la propensión a la vergüenza, el asco hacia uno mismo, la soledad y la impotencia (Kleindienst et al., 2020).
El BSL-23 utiliza un periodo de referencia de una semana y pide a los encuestados que valoren en qué medida cada afirmación se aplica a ellos durante la semana pasada, en una escala de 5 puntos que va de 0 (en absoluto) a 4 (muchísimo). Una pregunta adicional sobre el bienestar (pregunta 24) pide a los clientes que califiquen su bienestar general del 0 al 100, lo cual se presenta por separado de la puntuación total. Esta pregunta se correlaciona fuertemente con indicadores específicos de bienestar para personas con TLP, incluyendo la autopercepción, la regulación afectiva, la disforia, la soledad y la hostilidad (Bohus et al., 2007).
La escala BSL-23 se utiliza habitualmente en entornos de salud mental para evaluar la gravedad de la sintomatología del trastorno límite de la personalidad (TLP) y supervisar el progreso del tratamiento. Resulta especialmente útil en los programas de terapia dialéctico-conductual (TDC), donde sirve como herramienta de seguimiento del tratamiento para evaluar la evolución de los síntomas a lo largo del tiempo. A diferencia de los instrumentos de cribado diseñados exclusivamente para detectar la presencia del TLP, el BSL-23 se optimizó para reflejar los niveles y los cambios en la gravedad de la sintomatología del TLP, lo que lo hace muy adecuado para su administración repetida a lo largo del tratamiento. La brevedad de la escala, que suele requerir aproximadamente cuatro minutos para completarse, minimiza la carga para el encuestado y permite una administración frecuente sin interrumpir significativamente las sesiones clínicas.
Las personas que obtienen puntuaciones elevadas en la escala BSL-23 tienen más probabilidades de padecer un trastorno límite de la personalidad y de experimentar dificultades relacionadas con el control de las emociones, la autoimagen, las relaciones interpersonales y el funcionamiento general en la vida cotidiana. La escala puede servir de base para planificar el tratamiento, ya que permite determinar la gravedad actual de los síntomas, hacer un seguimiento de la respuesta a la intervención y proporcionar a los pacientes información empírica sobre su evolución.
Se calcula la puntuación media de cada ítem (en una escala de 0 a 4), donde una puntuación más alta indica un mayor grado de deterioro. La puntuación media total se calcula sumando las respuestas a los 23 ítems y dividiendo el resultado entre 23. Se pueden calcular las puntuaciones de los encuestados que hayan respondido al menos a 21 de los 23 ítems.
Kleindienst et al. (2020) definieron seis grados de gravedad de los síntomas basándose en la distribución de las puntuaciones obtenidas en una amplia muestra de calibración compuesta por personas con TLP (n = 241). Las categorías de gravedad se basan en unidades de desviación estándar con respecto a la puntuación media de la muestra de calibración:
Las puntuaciones de 1,50 o superiores indican respuestas compatibles con el TLP; los datos empíricos demuestran que este umbral permite distinguir entre pacientes con TLP y personas con otras psicopatologías clínicas. Un umbral inferior, de 0,64, ofrece una discriminación óptima entre las personas con TLP y los controles sanos.
Se ofrecen tres comparaciones por percentiles, en las que se compara la puntuación del encuestado con: (1) un grupo de control sano (n = 356; sin antecedentes de psicopatología), (2) un grupo de control clínico (n = 176; personas con trastornos del Eje I pero sin diagnóstico de TLP) y (3) un grupo de TLP (n = 317; que cumplían los criterios diagnósticos del DSM-5 para el TLP) de Kleindienst et al. (2020). Un percentil de 50 significa que el cliente ha obtenido una puntuación en el nivel típico en comparación con el grupo de referencia.
Una puntuación media de 1,50 corresponde a un percentil del 17 en comparación con el grupo con TLP y a un percentil superior al 99 en comparación con el grupo de control sano, lo que indica que esta puntuación es habitual en una persona con TLP, pero extrema en comparación con alguien sin diagnóstico psiquiátrico.
Hay una pregunta adicional (pregunta 24) que ofrece una indicación de la perspectiva del paciente sobre su bienestar general, pero no se incluye en la puntuación global. La puntuación de esta última pregunta (de 0 a 100) está fuertemente correlacionada con indicadores específicos de bienestar para pacientes con TLP, entre los que se incluyen la autopercepción, la regulación afectiva, la autodestrucción, la disforia, la soledad, las intrusiones y la hostilidad (Bohus et al., 2007).
En la primera administración, se muestra un gráfico de barras con la puntuación media total y, a modo de referencia, los intervalos de gravedad.
También se presenta un gráfico comparativo que muestra la puntuación del encuestado en relación con el grupo diagnosticado con TLP, el grupo de control clínico y las personas sin ningún diagnóstico psiquiátrico.
En las administraciones múltiples, un gráfico lineal muestra la puntuación media total a lo largo del tiempo para visualizar los cambios en la gravedad de los síntomas.
El BSL-23 demuestra una sólida validez de constructo como medida de la sintomatología específica del TLP. La validez convergente se ve respaldada por las elevadas correlaciones con la depresión, medida mediante el Inventario de Depresión de Beck (r = 0,87), y con la gravedad general de la psicopatología, medida mediante el Índice de Gravedad Global del SCL-90-R (r = 0,89; Bohus et al., 2009). En las muestras de validación, los grados de gravedad del BSL-23 mostraron fuertes correlaciones con las puntuaciones del GSI (ρ = 0,77) y fuertes correlaciones con el número de criterios del TLP del DSM (ρ = 0,80; Kleindienst et al., 2020).
La validez discriminante queda demostrada por la excelente capacidad de la escala para distinguir a los pacientes con TLP de los controles sanos (AUC del ROC = 0,997) y de las personas con otros trastornos psiquiátricos, como los trastornos de ansiedad, la depresión mayor y la esquizofrenia (AUC del ROC = 0,85; Kleindienst et al., 2020). Una puntuación de 1,50 en la BSL-23 proporciona una discriminación óptima entre las personas con TLP y aquellas con otras psicopatologías clínicas, mientras que un umbral más bajo de 0,64 proporciona una discriminación óptima entre las personas con TLP y los controles sanos.
El BSL-23 muestra una excelente consistencia interna, con un α de Cronbach de 0,97 en el estudio de validación original (Bohus et al., 2009). La fiabilidad test-retest es adecuada (r = 0,82) en un intervalo de una semana. Estas propiedades psicométricas se han replicado en múltiples estudios de validación internacionales, incluyendo las versiones en francés (α = 0,94; Nicastro et al., 2016), la española (Soler et al., 2013) y la china (Yang et al., 2018; Shen et al., 2023). La escala cuenta con traducciones disponibles en más de 18 idiomas (Kleindienst et al., 2020).
El BSL-23 presenta una estructura unifactorial con un valor propio altamente dominante, lo que refleja la naturaleza unidimensional de la gravedad de los síntomas del TLP (Bohus et al., 2009). Esta estructura unifactorial se ha replicado de forma sistemática en diversos estudios de validación internacionales y respalda el uso de una puntuación total para la interpretación clínica.
El BSL-23 es sensible al cambio terapéutico, mostrando reducciones significativas tras tratamientos basados en la evidencia, incluida la TDC (Bohus et al., 2009; Nicastro et al., 2016; Robinson et al., 2018). Se calculó un Índice de Cambio Fiable (RCI) utilizando el método de Jacobson-Truax, basado en la consistencia interna de α = 0,97 (Bohus et al., 2009) y la desviación estándar de 0,86 de la muestra de personas con TLP que buscaban tratamiento (Kleindienst et al., 2020). Un cambio de 0,41 puntos de puntuación media o más representa un cambio estadísticamente fiable con un nivel de confianza del 95 %.
Kleindienst et al. (2020) establecieron datos normativos a partir de un amplio estudio con múltiples muestras (N = 1090) para desarrollar y validar un sistema de clasificación de la gravedad para el BSL-23. Se utilizan tres muestras independientes para proporcionar un contexto que permita interpretar las puntuaciones individuales:
El TLP se caracteriza por una serie de síntomas que afectan a las emociones, las relaciones, la autoimagen y el comportamiento. Entre las experiencias más comunes se incluyen emociones intensas y cambiantes, sentimientos crónicos de vacío, dificultad para controlar la ira, relaciones inestables que oscilan entre la idealización y la desvalorización, un miedo persistente al abandono y un sentido de identidad difuso o cambiante. Algunas personas adoptan comportamientos impulsivos, como el gasto compulsivo, el consumo de sustancias o las prácticas sexuales de riesgo. Durante los periodos de estrés pueden aparecer síntomas de paranoia transitoria o disociativos (sensación de distanciamiento de uno mismo o de la realidad). No todas las personas con TLP experimentan todos estos síntomas, y la gravedad varía considerablemente de una persona a otra.
El TLP y el trastorno bipolar son trastornos distintos, con patrones de síntomas y enfoques terapéuticos diferentes. El trastorno bipolar se caracteriza por episodios de manía o hipomanía (estado de ánimo elevado, aumento de la energía, reducción de la necesidad de dormir) que se alternan con episodios de depresión; cada episodio suele durar entre días y semanas, o incluso más tiempo. En el TLP, los cambios de estado de ánimo tienden a ser más rápidos (a menudo se producen en cuestión de horas) y con frecuencia se desencadenan por acontecimientos interpersonales, como el rechazo percibido o los conflictos. La inestabilidad emocional en el TLP también va acompañada de otras características que no son fundamentales en el trastorno bipolar, como la alteración de la identidad, el vacío crónico, el miedo al abandono y los patrones de relaciones inestables. Es posible padecer ambas afecciones simultáneamente, y es importante realizar un diagnóstico preciso, ya que los tratamientos difieren.
La BSL-23 utiliza un periodo de referencia de una semana, lo que la hace adecuada para su administración frecuente sin que haya que preocuparse por la superposición de periodos. En entornos de tratamiento intensivo, como los programas de TDC, la escala se suele aplicar semanalmente o cada quince días para realizar un seguimiento minucioso de las fluctuaciones de los síntomas y la respuesta al tratamiento. En entornos ambulatorios estándar, puede resultar más práctico administrarla mensualmente o sesión a sesión. La brevedad de la escala (se tarda aproximadamente 4 minutos en completarla) minimiza la carga para el encuestado, lo que permite su uso repetido sin interrumpir significativamente las sesiones clínicas. La administración regular permite a los profesionales clínicos identificar patrones a lo largo del tiempo, detectar señales de alerta tempranas de deterioro y demostrar el progreso a los pacientes, lo que en sí mismo puede resultar terapéuticamente beneficioso para las personas que tienen dificultades para reconocer su propia mejora.
El ítem 24 pide a los pacientes que valoren su bienestar general en una escala del 0 al 100 y es independiente de la puntuación total del BSL-23. Esta medida de un solo ítem ofrece una visión global de cómo percibe el paciente su funcionamiento actual y su calidad de vida. Las investigaciones han demostrado que las respuestas a este ítem se correlacionan estrechamente con indicadores específicos del bienestar en personas con TLP, entre los que se incluyen la autopercepción, la regulación afectiva, la disforia, la soledad y la hostilidad. Desde el punto de vista clínico, este ítem ofrece una rápida evaluación subjetiva que puede compararse con el perfil de síntomas más detallado que proporciona la puntuación total del BSL-23. Las discrepancias entre la valoración del bienestar y la gravedad de los síntomas pueden justificar un análisis más detallado; por ejemplo, un cliente que informe de una alta gravedad de los síntomas pero de un bienestar relativamente intacto, o viceversa.
Bohus, M., Kleindienst, N., Limberger, M. F., Stieglitz, R.-D., Domsalla, M., Chapman, A. L., Steil, R., Philipsen, A., & Wolf, M. (2009). The short version of the Borderline Symptom List (BSL-23): development and initial data on psychometric properties. Psychopathology, 42(1), 32–39. https://doi.org/10.1159/000173701
Bohus, M., Limberger, M. F., Frank, U., Chapman, A. L., Kühler, T., & Stieglitz, R.-D. (2007). Psychometric properties of the Borderline Symptom List (BSL). Psychopathology, 40(2), 126–132. https://doi.org/10.1159/000098493
Bohus, M., Kleindienst, N., Limberger, M. F., Stieglitz, R.-D., Domsalla, M., Chapman, A. L., Steil, R., Philipsen, A., & Wolf, M. (2009). The short version of the Borderline Symptom List (BSL-23): Development and initial data on psychometric properties. Psychopathology, 42(1), 32–39. https://doi.org/10.1159/000173701
Kleindienst, N., Jungkunz, M., & Bohus, M. (2020). A proposed severity classification of borderline symptoms using the borderline symptom list (BSL-23). Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 7, 11. https://doi.org/10.1186/s40479-020-00126-6
Nicastro, R., Prada, P., Kung, A. L., Salamin, V., Dayer, A., Aubry, J. M., Guenot, F., & Perroud, N. (2016). Psychometric properties of the French borderline symptom list, short form (BSL-23). Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 3(1), 4. https://doi.org/10.1186/s40479-016-0038-0
Robinson, S., Lang, J. E., Hernandez, A. M., Holz, T., Cameron, M., & Brannon, B. (2018). Outcomes of dialectical behavior therapy administered by an interdisciplinary team. Archives of Psychiatric Nursing, 32(4), 512–516. https://doi.org/10.1016/j.apnu.2018.02.009
Shen, J. E., Huang, Y. H., Huang, H. C., Chen, Y. L., Yen, C. F., & Ko, C. H. (2023). Psychometric properties of the Chinese Mandarin version of the Borderline Symptom List, short form (BSL-23) in suicidal adolescents. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 10, 23. https://doi.org/10.1186/s40479-023-00230-3
Soler, J., Vega, D., Feliu-Soler, A., Trujols, J., Soto, Á., Elices, M., Ortiz, C., Pérez, V., Bohus, M., & Pascual, J. C. (2013). Validation of the Spanish version of the borderline symptom list, short form (BSL-23). BMC Psychiatry, 13, 139. https://doi.org/10.1186/1471-244X-13-139
Yang, H., Lei, X., Zhong, M., Zhou, Q., Ling, Y., Jungkunz, M., & Yi, J. (2018). Psychometric properties of the Chinese version of the brief borderline symptom list in undergraduate students and clinical patients. Frontiers in Psychology, 9, 605. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.00605
Zanarini, M. C., Gunderson, J. G., Frankenburg, F. R., & Chauncey, D. L. (1989). The revised diagnostic interview for borderlines: Discriminating BPD from other axis II disorders. Journal of Personality Disorders, 3(1), 10–18. https://doi.org/10.1521/pedi.1989.3.1.10
