Una carta de alta en la que se ofrece una visión general del tratamiento completo de un cliente o paciente. Es adecuado utilizarla cuando un profesional sanitario ha dado por concluida su relación terapéutica con un cliente o paciente y redacta una carta o un informe detallado dirigido a otro profesional sanitario, como el médico de cabecera que lo derivó.
La carta incluirá información de sesiones anteriores de NovoNote y de las evaluaciones psicométricas de NovoPsych, si están disponibles.
Asunto: Nombre completo del cliente; Fecha de nacimiento del cliente.
Estimado Dr. Nombre del Clínico Remitente,
Gracias por derivarme a [nombre del cliente], a quien he atendido durante un tratamiento de una duración y naturaleza específicas y al que ahora doy el alta.
Presentación
Resumen conciso de los antecedentes del cliente, los problemas iniciales que le llevaron a acudir y los objetivos del tratamiento. Incluya información relevante sobre las circunstancias, los diagnósticos, el historial médico, la ocupación, la situación de vivienda, el apoyo social y los antecedentes de traumas. Resuma la formulación biopsicosocial inicial y señale cualquier cambio significativo que se haya producido durante el tratamiento.
Tratamiento
Resumen del tratamiento proporcionado, incluyendo fechas, frecuencia, modalidad terapéutica, intervenciones utilizadas, actividades para realizar en casa, resultados del tratamiento, implicación del cliente y alianza terapéutica. Incluya información sobre la medicación, si procede.
Evaluaciones psicométricas
Lista de evaluaciones finalizadas con fechas y resumen de resultados, ordenadas cronológicamente de más reciente a más antigua.
Habilidades de afrontamiento
Descripción de los puntos fuertes del cliente, sus habilidades de afrontamiento positivas, los logros alcanzados durante el tratamiento, los aspectos positivos de su personalidad y los factores de protección. Analice su relevancia para situaciones actuales y futuras.
Recomendaciones
Recomendaciones para el tratamiento y el manejo futuros, con una justificación de cada sugerencia.
Motivo del alta
Indique el motivo por el que se interrumpe el tratamiento y, si procede, cualquier plan para reanudarlo.
Si tiene alguna otra pregunta sobre [ nombre del cliente], no dude en ponerse en contacto conmigo.
Atentamente,
Nombre del Clínico
Profesión del Clínico
Nombre de la Consulta
Asunto: Michael Thompson; Fecha de nacimiento: 15/03/1985
Estimado Dr. Wilson:
Gracias por recomendarme a Michael Thompson, a quien he atendido durante 12 sesiones de terapia cognitivo-conductual y a quien ahora doy de alta, ya que hemos acordado que ha alcanzado sus objetivos terapéuticos.
Presentación
Michael acudió a consulta con síntomas de depresión y ansiedad tras sufrir una lesión de espalda en el trabajo seis meses antes de su derivación. Sus síntomas incluían bajo estado de ánimo, trastornos del sueño, aislamiento social y una preocupación excesiva por su futuro profesional. Michael estaba trabajando con funciones adaptadas y expresó su inquietud por volver a desempeñar su puesto de jefe de obra. Sus objetivos eran mejorar su estado de ánimo, desarrollar estrategias para controlar el dolor y reforzar su confianza para volver a desempeñar todas sus funciones.
Tratamiento
Michael asistió a sesiones quincenales de TCC entre febrero y mayo de 2025. El tratamiento se centró en la reestructuración cognitiva de los pensamientos negativos, la activación conductual, la higiene del sueño y las estrategias de manejo del dolor, entre las que se incluían el control del ritmo de actividad y la atención plena. Se implicó mucho en la terapia y aplicó las estrategias de forma constante entre sesiones.
Evaluaciones psicométricas
Escala de depresión, ansiedad y estrés – Versión abreviada (DASS-21). El DASS-21 es un cuestionario de autoevaluación diseñado para evaluar los estados emocionales negativos de depresión, ansiedad y estrés. Resultados (05/10/2025):
Interpretación: Las puntuaciones de Michael muestran una mejora significativa con respecto a la evaluación inicial, cuando la depresión y el estrés se situaban en el rango grave y la ansiedad, en el rango moderado. Estas mejoras coinciden con las mejoras funcionales que él mismo ha descrito.
Habilidades de afrontamiento
Michael ha desarrollado estrategias eficaces, entre las que se incluyen cuestionar los pensamientos negativos, programar actividades agradables con regularidad, practicar la atención plena para controlar el dolor y la comunicación asertiva. Ha vuelto a conectar con sus redes de apoyo social y ha reanudado su participación, aunque de forma adaptada, en su equipo de críquet de fin de semana, lo que ha mejorado su estado de ánimo y su confianza.
Recomendaciones
Recomiendo a Michael que siga aplicando las estrategias cognitivas y conductuales durante su reincorporación gradual a sus funciones laborales. Dados sus buenos progresos, no es necesario continuar con la terapia psicológica por el momento. Podría ser conveniente realizar un breve seguimiento dentro de tres o cuatro meses para garantizar que se mantengan los avances logrados, especialmente si se producen contratiempos en su recuperación física.
Motivo del alta
El fisioterapeuta de Michael sigue trabajando con él en su rehabilitación física, con la intención de pasar a un programa de ejercicios autogestionado el mes que viene.
Michael ha recibido el alta y sabe que puede ponerse en contacto con su consulta para solicitar una nueva derivación si fuera necesario.
Si tiene alguna otra pregunta sobre Michael Thompson, no dude en ponerse en contacto conmigo.
Atentamente,
Dra. Rebecca Taylor
Psicóloga clínica
Centro de Salud y Bienestar de Melbourne
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