Nota de Sesión/Progreso SOAP de Terapia Ocupacional (TO)

Subjetivo

• Las experiencias, inquietudes, objetivos u observaciones que el cliente mismo ha compartido durante la sesión, incluyendo dificultades relacionadas con el funcionamiento, objetivos o prioridades significativas, experiencias emocionales o psicológicas y cambios contextuales.
• Duración, momento, lugar, calidad, gravedad y contexto de las experiencias descritas por los propios clientes.
• Factores declarados por los propios pacientes que agravan o alivian sus preocupaciones, incluidos los intentos de autotratamiento y su eficacia.
• Cómo han cambiado o evolucionado las preocupaciones a lo largo del tiempo.
• Casos anteriores de problemas similares, estrategias de gestión y resultados comunicados por los clientes.
• Impacto declarado por los propios pacientes en las actividades cotidianas, el trabajo y el funcionamiento en la vida diaria.
• Antecedentes relevantes comunicados por el paciente, incluidos los factores contribuyentes, los antecedentes sociales y los antecedentes familiares.

Objetivo

• Observaciones del terapeuta ocupacional sobre comportamientos clínicamente relevantes, el desempeño en las tareas y datos cuantificables durante la sesión, incluyendo el enfoque de la sesión, el nivel de participación, el rendimiento motor, el funcionamiento cognitivo, la respuesta sensorial y el estado emocional.
• Herramientas y evaluaciones utilizadas, incluidas las medidas de resultados de rendimiento.
• Elementos del examen del estado mental, cuando proceda.
• Estudios realizados por terapeutas ocupacionales cuyos resultados se completaron durante la sesión.
• Resumen de los resultados de las evaluaciones psicométricas realizadas.

Evaluación

• Interpretación clínica del funcionamiento del usuario en relación con los objetivos ocupacionales, incluyendo los puntos fuertes y las barreras que el propio usuario ha puesto de manifiesto, los avances observados, las barreras detectadas y el funcionamiento actual en su contexto.
• Declaración sobre la idoneidad y la eficacia de las intervenciones.
• Razonamiento clínico o justificación del enfoque de intervención.
• Cualquier cambio en el diagnóstico o el pronóstico, incluidas las consideraciones sobre el diagnóstico diferencial.

Plan

• Próximos pasos, objetivos y recomendaciones para el cliente, incluyendo el plan para la próxima sesión, las áreas de interés actuales, las evaluaciones previstas y los cambios en el tratamiento.
• Recomendaciones y derivaciones, revisión de objetivos y actualizaciones.
• Hora, fecha y lugar de la próxima sesión.