Presentación actual:
- El cuadro clínico actual del niño o su motivo de consulta, incluyendo desde cuándo se presentan los síntomas.
- Repercusión actual de las dificultades y los síntomas del niño en su funcionamiento (por ejemplo, repercusión en el colegio, las relaciones de amistad y las actividades de la vida diaria).
Antecedentes médicos y psiquiátricos:
- Diagnósticos psiquiátricos.
- Historial médico.
- Tratamientos / Hospitalizaciones.
- Medicamentos que toma actualmente.
Examen del estado mental:
- Comportamiento: por ejemplo, nivel de actividad, interacción con el entorno, capacidad de atención, comportamientos de autorregulación observados, niveles de energía y cualquier comportamiento relacionado con el establecimiento de límites o la puesta a prueba de los mismos que se haya producido.
- El habla: por ejemplo, la velocidad, el volumen, la cantidad, el tono y el ritmo del habla.
- Estado de ánimo: estado emocional que uno mismo describe.
- Afecto: variedad y adecuación de las respuestas emocionales.
- Pensamientos: proceso y contenido de los pensamientos, prestando atención a cualquier distorsión, delirio o obsesión.
- Percepciones: alucinaciones o interpretaciones erróneas de los estímulos sensoriales.
- Cognición: por ejemplo, memoria, orientación en el tiempo, el espacio y las personas, concentración y comprensión.
- Autoconciencia: comprensión de la propia afección y los síntomas, prestando atención a cualquier falta de conciencia o negación.
- Capacidad de juicio: capacidad para tomar decisiones y comprender las consecuencias de sus actos.
Contenido de la sesión:
- Conversaciones e interacciones con el niño durante la sesión.
- Acontecimientos, hitos o circunstancias que le han ocurrido o que le van a ocurrir al niño.
- Las amistades, las relaciones importantes o las interacciones, incluidos los nombres de las personas mencionadas, y el funcionamiento social actual.
- Comentarios del terapeuta sobre cómo el contenido de la sesión reveló aspectos del mundo interior del niño, por ejemplo, comportamientos no verbales y lenguaje corporal.
- Nivel de conexión y compromiso.
Objetivos:
- Resumen de los objetivos, incluyendo nuevos objetivos, deseos o aspectos en los que hay que trabajar, o si se han revisado los objetivos existentes.
Obstáculos, contratiempos y avances:
- El progreso del niño hacia cada meta u objetivo terapéutico.
- Contratiempos y obstáculos para el avance en cada meta u objetivo terapéutico.
Intervenciones:
- Técnicas e intervenciones terapéuticas específicas que se utilizan o se van a utilizar, incluidas las técnicas que se emplean habitualmente con niños (por ejemplo, la caja de arena, el arte, el juego y los juegos) y las técnicas adaptadas para su uso con niños (por ejemplo, conceptos simplificados, el uso de metáforas, cuentos o personajes).
Puntos clave a tratar con los padres o cuidadores:
- Puntos importantes de debate entre el terapeuta y los padres o cuidadores.
Evaluación y gestión de riesgos:
- Pensamientos suicidas.
- Ideas homicidas.
- Autolesiones.
- Violencia y agresión.
- Conductas adictivas.
- Asunción de riesgos/impulsividad.
- Plan de gestión de riesgos.
Resumen de la sesión:
Resumen de la evolución del niño, con especial atención a su situación actual, la evaluación y el manejo de los riesgos, las intervenciones, los avances en la consecución de las metas y objetivos terapéuticos, los retrocesos y los obstáculos.
Próximos pasos:
- Próxima sesión: fecha y hora, incluyendo cualquier plan.
- Tareas asignadas: tareas o actividades asignadas al niño o al padre, madre o cuidador, así como cualquier tarea que vaya a realizar el terapeuta (por ejemplo, hacer un seguimiento con el padre, la madre o el cuidador, o con el profesor).
Presentación actual:
- Lily es una niña de nueve años que fue derivada por el orientador escolar debido a dificultades relacionadas con la ansiedad, entre las que se incluyen una preocupación persistente, ansiedad por separación de su madre (Mary Bloggs) y molestias somáticas (dolores de estómago) que lleva padeciendo desde hace aproximadamente cinco meses. Mary estuvo presente durante los primeros 10 minutos y los últimos 5 minutos de la sesión.
- Gravedad/Repercusión: La ansiedad de Lily sigue afectando a su asistencia al colegio; Mary nos ha informado de que Lily ha faltado cuatro días al colegio en las últimas dos semanas debido a su malestar matutino y a que se quejaba de encontrarse mal. Lily también ha comentado que le cuesta participar a la hora del almuerzo y ha dicho que «se limita a sentarse cerca de la profesora» en lugar de jugar con sus compañeros.
Antecedentes médicos y psiquiátricos:
- Diagnósticos psiquiátricos: Trastorno de ansiedad generalizada (diagnosticado por la Dra. Sarah Taylor, pediatra, en agosto de 2025).
- Medicamentos actuales: Ninguno.
Examen del estado mental:
- Comportamiento: Lily se mostró inicialmente callada y reservada, sentada cerca de su madre y evitando el contacto visual con la terapeuta. Tras la salida de Mary de la sala, Lily empezó poco a poco a interactuar con los materiales de juego, eligiendo figuritas de la bandeja de arena. Su nivel de actividad fue aumentando a lo largo de la sesión. Lily puso a prueba un límite al intentar llevarse una figurita a casa, lo cual fue abordado con delicadeza por la terapeuta.
- Estado de ánimo: Cuando le preguntaron cómo se sentía utilizando el termómetro de los sentimientos, Lily señaló «un poco preocupada» y dijo: «Vuelvo a tener una sensación rara en la barriga».
- Estado emocional: Al principio, Lily se mostraba tensa y ansiosa, pero su estado emocional se fue relajando a medida que avanzaba la sesión. Sonrió y se rió brevemente mientras jugaba con la bandeja de arena. Su estado emocional coincidía con el estado de ánimo que había expresado.
- Reflexiones: El contenido de los pensamientos de Lily se caracterizó por su preocupación por el bienestar de su madre, preguntando repetidamente si su madre «seguía en la sala de espera». No se observaron pensamientos delirantes. Lily mencionó a su amiga imaginaria «Sparkle, el unicornio», a quien describió como alguien que «me ayuda cuando tengo miedo por la noche». Esto se considera acorde con su etapa de desarrollo y puede tener una función de auto-consuelo.
- Cognición: Lily se orientaba bien en cuanto a las personas y los lugares. Su concentración era algo variable; se mostraba más concentrada durante el juego con la bandeja de arena que durante la conversación.
- Reflexión: Lily mostró una nueva toma de conciencia al reconocer que las «sensaciones en el estómago» le surgen sobre todo cuando tiene que separarse de su madre, aunque le costaba expresarlo con más detalle.
- Conclusión: Adecuado para su edad. Lily fue capaz de darse cuenta de que pedir ayuda a su profesora cuando se sentía preocupada en el colegio era una estrategia útil.
Contenido de la sesión:
- Lily habló sobre una próxima acampada escolar prevista para el próximo trimestre y expresó una gran preocupación por tener que pasar la noche fuera de casa. Dijo: «¿Y si le pasa algo malo a mamá mientras estoy fuera?». El terapeuta abordó esta preocupación mediante un método de preguntas socráticas adaptado a los niños.
- Lily mencionó a su amiga «Sophie» y contó que solían jugar juntas a la hora del almuerzo, pero que ahora Sophie juega con otro grupo. Lily dijo que se sentía «excluida» y que suele pasar la hora del almuerzo junto a la profesora de guardia. No mencionó ningún conflicto con sus compañeros.
- La terapeuta observó que, durante el juego con la bandeja de arena, Lily colocó una figurita de animal sola dentro de un recinto vallado, mientras que las figuras más grandes se agrupaban fuera. La terapeuta comentó que esta disposición podría reflejar la sensación de aislamiento de Lily y su sensación de estar separada de los demás.
- Al principio, la relación fue algo limitada debido a la ansiedad que sentía Lily al inicio de la sesión. Su participación mejoró notablemente en cuanto se introdujeron actividades lúdicas, y Lily se mostró animada y habladora durante la actividad con la bandeja de arena.
Objetivos:
- Se revisaron los objetivos terapéuticos actuales: (1) reducir los síntomas de ansiedad por separación para permitir una asistencia regular al colegio, y (2) reforzar la confianza de Lily en situaciones sociales con sus compañeros. Se acordó un nuevo objetivo con Mary: (3) preparar a Lily para el próximo campamento escolar aumentando gradualmente su capacidad para estar lejos de casa.
- La terapeuta le sugirió a Lily que practicara su «respiración valiente» (una técnica de respiración de cuatro tiempos) cada mañana antes de ir al colegio y antes de acostarse. Lily aceptó probarlo y dijo que Sparkle, el unicornio, podría recordárselo.
Obstáculos, contratiempos y avances:
- Lily ha logrado algunos avances hacia su primer objetivo: según Mary, dos de los cuatro días de colegio que faltó fueron medias jornadas en lugar de ausencias completas, lo que supone una mejora con respecto a la quincena anterior, en la que todas las ausencias fueron de jornada completa. Además, durante la sesión de hoy, Lily ha sido capaz de separarse de Mary con menos angustia que en la quinta sesión.
- Entre los contratiempos se encuentra la mayor preocupación provocada por el próximo anuncio del campamento escolar, lo que ha agravado temporalmente los síntomas de ansiedad por separación de Lily. El cambio en su relación con Sophie también parece estar contribuyendo a su reticencia a ir al colegio.
Intervenciones:
- En esta sesión se utilizó la terapia con caja de arena como intervención principal, lo que permitió a Lily expresar sus experiencias emocionales de forma no verbal. La terapeuta recurrió a comentarios reflexivos para señalar con delicadeza los temas observados en la caja de arena (por ejemplo: «Parece que ese animalito se siente un poco solo»).
- La terapeuta presentó un esquema cognitivo-conductual simplificado utilizando «bocadillos» dibujados en una pizarra blanca. La terapeuta dibujó a una niña con un bocadillo que decía «A mamá le va a pasar algo malo» y otro bocadillo vacío, y luego le pidió a Lily que la ayudara a escribir un «pensamiento más valiente». Lily sugirió: «Mamá estará ahí cuando llegue a casa».
- Se repasó y se practicó en grupo la técnica de la «respiración valiente» (respiración en caja de cuatro tiempos adaptada para niños), utilizando un molinete para que el ejercicio resultara más concreto y atractivo.
Puntos clave a tratar con los padres o cuidadores:
- Mary se unió a la sesión durante los últimos cinco minutos. La terapeuta habló sobre estrategias para ayudar a Lily a adaptarse al momento de dejarla en el colegio, entre ellas, que las despedidas fueran breves y siempre iguales. La terapeuta y Mary acordaron empezar a planificar pequeñas separaciones de prueba (por ejemplo, que Lily se quedara con su abuela entre una y dos horas durante el fin de semana) como preparación para el campamento escolar. Mary expresó su preocupación sobre si Lily debía asistir al campamento; la terapeuta sugirió que se tratara de una decisión conjunta que se tomaría en las próximas semanas, a medida que Lily fuera desarrollando sus habilidades de afrontamiento.
Evaluación y gestión de riesgos:
- Violencia y agresividad: Mary señaló que Lily ha tenido ocasionales ataques de llanto y rabietas leves cuando se la obliga a ir al colegio, pero no ha mostrado agresividad hacia los demás.
Resumen de la sesión:
Lily acudió a consulta con ansiedad por separación y aislamiento social persistentes, dos aspectos que siguen afectando a su asistencia al colegio y a sus relaciones con los compañeros. Se implicó muy bien en la terapia con bandeja de arena y fue capaz de participar en un ejercicio simplificado de reestructuración cognitiva. Se observó una nueva comprensión sobre la relación entre sus síntomas somáticos y la ansiedad por separarse de su madre. El progreso hacia los objetivos terapéuticos es gradual; la capacidad de Lily para separarse de Mary durante las sesiones está mejorando, aunque el próximo campamento escolar ha introducido una nueva fuente de ansiedad. No se identificaron riesgos significativos. La relación terapéutica sigue fortaleciéndose, especialmente a través de la participación basada en el juego.
Próximos pasos:
- Próxima sesión: miércoles 25 de febrero de 2026 a las 15:30. La sesión se centrará en continuar con el trabajo con la caja de arena y en iniciar una jerarquía de exposición gradual para situaciones relacionadas con la separación, incluida la preparación para el campamento escolar.
- Tareas asignadas: Lily debe practicar la «respiración valiente» cada mañana y antes de acostarse. Mary debe intentar una separación breve planificada durante el fin de semana e informar de cómo lo ha llevado Lily. El terapeuta debe ponerse en contacto con el orientador escolar de Lily (con el consentimiento de Mary) para hablar sobre las medidas de apoyo en el aula que puedan facilitar la interacción social de Lily a la hora del almuerzo.
