Resumen detallado de una o varias sesiones entre un terapeuta ocupacional y un usuario, cuyo objetivo es realizar una evaluación de la capacidad funcional. Esto Esta plantilla de sigue un formato que recoge la información que se considera adecuada para elaborar un informe de evaluación de la capacidad funcional. Los ámbitos de la capacidad funcional de esta plantilla se ajustan a las directrices del Plan Nacional de Seguro por Discapacidad de Australia (NDIS).
Evaluación de la capacidad funcional
Nombre del cliente:
Fecha de nacimiento:
Fecha de la evaluación:
Fecha de la evaluación:
Lugar de la evaluación:
Nombre del médico:
Otras personas presentes:
Fuente de derivación/motivo de la derivación
Descripción de quién derivó al cliente y el motivo de la evaluación.
Presentación durante la evaluación
La presentación y la participación del cliente durante la evaluación, incluyendo su estado mental, su cooperación, su entusiasmo, su capacidad de comprensión, su funcionamiento cognitivo y sus habilidades comunicativas.
Diagnósticos e historial médico
Diagnósticos e historial médico del paciente, con un resumen de cómo afectan a su capacidad funcional y a su vida cotidiana.
Medicamentos actuales
Medicamentos actuales, incluyendo nombres, dosis, frecuencia, afecciones tratadas, efectos secundarios, cumplimiento terapéutico y eficacia.
Antecedentes
Antecedentes del cliente, incluyendo su desarrollo, su trayectoria educativa y laboral, su situación social y familiar, los traumas sufridos, su historial médico y el consumo de sustancias. Resumen de cómo los diagnósticos y las dificultades han afectado a su vida.
Objetivos del cliente
Los objetivos del cliente, incluidos los objetivos del NDIS, cuando proceda.
Apoyo familiar, social y profesional
La familia, los amigos, las relaciones sociales, las condiciones de vida, los servicios de apoyo formales, los programas diurnos y la valoración que hace el usuario de la calidad y la cantidad del apoyo recibido.
Entorno doméstico
Entorno doméstico actual, condiciones de vida, ventajas y dificultades, repercusión en la discapacidad e información detallada sobre el entorno físico.
Áreas de capacidad funcional (incluidas las actividades de la vida diaria)
Tecnología de apoyo y adaptaciones del entorno
Equipos y tecnologías de apoyo que se utilizan actualmente, así como recomendaciones de los profesionales sanitarios sobre nuevos dispositivos o modificaciones.
Medidas de resultados y herramientas de evaluación utilizadas
Nombres y resultados detallados de los indicadores de resultado y las herramientas de evaluación utilizadas, incluidas las medidas psicométricas y su relevancia para la discapacidad del cliente.
Puntos fuertes, habilidades y aficiones del cliente
Los puntos fuertes, las habilidades, los intereses, las aficiones, las actividades de ocio, los rasgos positivos de la personalidad y los aspectos positivos que le caracterizan.
Resumen de los resultados
Principales obstáculos para la participación, capacidad general en todos los ámbitos, interpretación resumida de la capacidad funcional.
Riesgos y cuestiones de seguridad
Factores de riesgo, como las autolesiones, la salud física y los riesgos sociales; factores de protección; y planes de actuación para los riesgos identificados.
Recomendaciones
Recomendaciones de los profesionales sanitarios sobre ayudas, servicios y terapias, así como recomendaciones alineadas con el NDIS, entre las que se incluyen tecnología de apoyo, horas de asistencia, adaptaciones, transporte, participación en la comunidad y justificación de las recomendaciones. Detalles de citas futuras.
Evaluación de la capacidad funcional
Nombre del cliente: Mary Blogs
Fecha de nacimiento: 15/06/1995
Fecha de la evaluación: 15/03/2024
Hora de la evaluación: 10:00 h
Lugar de la evaluación: domicilio del cliente
Nombre de la profesional: Sarah Smith, terapeuta ocupacional
Otras personas presentes: Jennifer Blogs (madre)
Fuente de derivación/motivo de la derivación
El médico de cabecera derivó a Mary para que se le realizara una evaluación de la capacidad funcional tras el diagnóstico de un trastorno del espectro autista, con el fin de determinar sus necesidades de apoyo para la solicitud del NDIS y sus objetivos de participación en la comunidad.
Presentación durante la evaluación
Mary se mostró colaboradora y participativa durante toda la evaluación. Demostró una buena comprensión y respondió con detalle a las preguntas. Mary mostró cierta ansiedad al hablar de situaciones sociales, pero se mantuvo concentrada en las tareas de la evaluación.
Diagnósticos e historial médico
A María le han diagnosticado un trastorno del espectro autista y un trastorno de ansiedad generalizada. Estas afecciones afectan considerablemente a su capacidad para desenvolverse en situaciones sociales, mantener un empleo y participar de forma autónoma en actividades comunitarias.
Antecedentes
Mary terminó el 12.º curso e intentó cursar estudios universitarios, pero los abandonó debido a la ansiedad social y a las dificultades que le planteaban las exigencias del programa. Su experiencia laboral es escasa, ya que solo ha tenido breves empleos ocasionales que terminaron debido a problemas sociales en el lugar de trabajo. Mary vive con sus padres y tiene muy pocos contactos sociales fuera del ámbito familiar.
Apoyo familiar, social y profesional
Mary vive con unos padres que la apoyan y la ayudan con la planificación diaria y en las situaciones sociales. Tiene una amiga íntima del colegio, pero le cuesta mantener relaciones sociales más amplias. Actualmente, Mary no recibe ningún tipo de apoyo oficial para personas con discapacidad, pero ha manifestado su interés en acceder a programas comunitarios.
Entorno doméstico
Mary vive en una casa unifamiliar de dos plantas y tiene su propia habitación en la planta superior. El ambiente en casa es acogedor y organizado, aunque Mary dice sentirse aislada cuando pasa mucho tiempo en su habitación.
Áreas de capacidad funcional (incluidas las actividades de la vida diaria)
Puntos fuertes, habilidades y aficiones del cliente
Mary destaca por sus grandes dotes artísticas y le gusta pintar y dibujar. Demuestra una gran atención al detalle y tiene un alto rendimiento académico en las materias que le interesan. Mary es empática y cariñosa con los miembros de su familia.
Resumen de los resultados
El trastorno del espectro autista y la ansiedad de Mary afectan considerablemente a su participación social y a sus habilidades para la vida independiente. Necesita un apoyo moderado para su participación en la comunidad y su preparación para el empleo, con especial atención al desarrollo de las habilidades sociales y al manejo de la ansiedad.
Riesgos y cuestiones de seguridad
María sufre episodios de aislamiento social y ansiedad que pueden afectar a su salud mental. Entre los factores protectores se encuentran el firme apoyo familiar y su disposición a recurrir a los servicios adecuados.
Recomendaciones
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