Más allá de las categorías del DSM-5: Guía para el profesional clínico sobre la evaluación dimensional (HiTOP)
Por qué el diagnóstico categórico frena el avance en este campo, y cómo un modelo dimensional (HiTOP) predice mejor los resultados.
El gasto en salud mental está aumentando (lentamente). Cada vez son más las personas que acceden a tratamiento. La financiación de la investigación se mantiene estable. Y, sin embargo, la prevalencia de los trastornos mentales va en aumento, las tasas de falta de respuesta al tratamiento se mantienen obstinadamente sin cambios y brillan por su ausencia los avances en nuevos tratamientos.
Entonces, ¿por qué no avanzamos más? El seminario web organizado por NovoPsych y presentado por la profesora asociada Miri Forbes sostiene que una parte importante de la respuesta radica en cómo clasificamos los trastornos mentales, y que el DSM-5 —el sistema de diagnóstico y clasificación predominante a nivel mundial— presenta limitaciones estructurales fundamentales que restringen la investigación que llevamos a cabo, las evaluaciones clínicas que realizamos y, en última instancia, los tratamientos que desarrollamos.
El DSM-5 recoge 1.419 síntomas, pero solo 628 son exclusivos, y un tercio de sus diagnósticos carece por completo de síntomas exclusivos (Forbes, 2023).
El DSM-5: lo que acierta
El DSM-5 tiene auténticos puntos fuertes. Ha estandarizado el diagnóstico a nivel mundial, ha mejorado sustancialmente la fiabilidad de la investigación al proporcionar a los científicos un conjunto común de constructos para estudiar y ha proporcionado un lenguaje clínico compartido entre disciplinas y países (Asociación Americana de Psiquiatría, 2022). Estos no son logros insignificantes. Pero la clasificación no solo facilita la comunicación, sino que impulsa la investigación al definir los constructos que estudiamos, da forma a la evaluación clínica y a la planificación del tratamiento, e influye en las prioridades de financiación. Y es precisamente por eso por lo que sus limitaciones acarrean consecuencias posteriores tan significativas.
Las puntuaciones dimensionales del HiTOP predijeron el deterioro funcional un 186 % mejor que los diagnósticos del DSM.
El seminario web «Las deficiencias del DSM-5 y un enfoque alternativo a la evaluación y la clasificación», impartido por la profesora asociada Miri Forbes, repasa seis limitaciones, respaldadas por la evidencia, del diagnóstico categórico —desde la comorbilidad generalizada y la repetición de síntomas hasta los umbrales arbitrarios— y presenta HiTOP, una alternativa dimensional que predice los resultados en la vida real de forma sustancialmente mejor. Ve la grabación para conocer toda la base empírica y sus implicaciones prácticas para la evaluación clínica.
Limitaciones del DSM-5
El DSM-5 utiliza un sistema de clasificación categórico: o bien se cumplen los criterios de un trastorno, o bien no. Las pruebas sugieren que este enfoque presenta al menos seis limitaciones importantes.
- La comorbilidad es la norma, no la excepción. El DSM trata los trastornos concurrentes como entidades distintas que, casualmente, coinciden. Sin embargo, las personas con trastorno depresivo mayor tienen diez veces más probabilidades de cumplir también los criterios del trastorno de ansiedad generalizada que la población general, lo que refleja probablemente dimensiones subyacentes comunes de la psicopatología más que afecciones verdaderamente independientes (Kotov et al., 2017).
- La repetición de síntomas infla el número de diagnósticos. El DSM-5 recoge un total de 1.419 síntomas, pero solo 628 son exclusivos. Un tercio de los diagnósticos del DSM-5 no presentan ningún síntoma exclusivo (Forbes, 2023).
- La heterogeneidad diagnóstica hace que una misma etiqueta carezca de significado clínico. El trastorno depresivo mayor (TDM) admite más de 100 000 perfiles sintomáticos distintos; en un amplio estudio, el 90 % de los perfiles se observaron únicamente en una sola persona (Forbes, 2023). El trastorno por estrés postraumático (TEPT), con 46 778 256 perfiles posibles, hace que el TDM parezca ordenado en comparación.
- Baja fiabilidad entre evaluadores. Los ensayos de campo del DSM-5 revelaron que el 40 % de los diagnósticos presentaban niveles inaceptables de fiabilidad entre evaluadores: los profesionales que aplicaban los mismos criterios al mismo paciente llegaban con frecuencia a conclusiones diferentes (Regier et al., 2013).
- Umbrales diagnósticos arbitrarios. Un paciente con cuatro síntomas depresivos se considera categóricamente «sano»; uno con cinco, «enfermo». El gradiente continuo de gravedad subyacente se bifurca artificialmente en una línea sin justificación biológica ni psicológica concreta.
- Inestabilidad diagnóstica a lo largo del tiempo. Dado que los umbrales son categóricos, pequeñas fluctuaciones en el recuento de síntomas cambian por completo el estado diagnóstico de una persona, no porque su funcionamiento psicológico haya cambiado, sino porque el sistema de puntuación no refleja adecuadamente la variación dimensional.
Una alternativa dimensional basada en datos: HiTOP
La taxonomía jerárquica de la psicopatología, o HiTOP, es una alternativa dimensional, derivada empíricamente, al diagnóstico categórico (Kotov et al., 2017). En lugar de preguntarse «¿cumple esta persona los criterios del trastorno X?», el HiTOP se pregunta «¿dónde se sitúa esta persona en las dimensiones relevantes de la psicopatología y con qué grado de gravedad?».
HiTOP se basa en tres características fundamentales. Se basa en datos, derivados de análisis factoriales de datos psicopatológicos, en lugar de en el consenso de un comité. Es dimensional, ya que mide la gravedad a lo largo de espectros continuos en lugar de imponer umbrales arbitrarios. Y es jerárquico, ya que se organiza en niveles anidados que van desde superespectros amplios hasta componentes sintomáticos individuales.
Los seis HiTOP Spectra
El modelo HiTOP clasifica la psicopatología en seis espectros principales: internalización (emociones negativas, como la depresión, la preocupación y el pánico); externalización (comportamiento antisocial y consumo de sustancias); trastorno del pensamiento (delirios, alucinaciones y paranoia); distanciamiento (aislamiento social y escasa motivación social); antagonismo (agresividad e insensibilidad); y somatoforme (síntomas físicos inexplicables y ansiedad relacionada con la salud).
Lo más importante es que esta estructura no solo parece más elegante sobre el papel, sino que predice mejor los resultados. En comparación con los diagnósticos del DSM, las puntuaciones dimensionales del HiTOP han demostrado una mejora del 186 % en la predicción del deterioro funcional, una mejora del 135 % en la predicción de las necesidades de prescripción de medicación y una mejora del 135 % en la predicción prospectiva de la evolución de la enfermedad durante un periodo de hasta 20 años (Kotov et al., 2017). Un metaanálisis de 35 estudios y más de 120 000 participantes confirmó que la estructura dimensional jerárquica se reproduce de forma sólida en todas las muestras (Ringwald, Forbes y Wright, 2021).
Limitaciones del modelo HiTOP
Los críticos han señalado que el modelo HiTOP original se basaba en los diagnósticos del DSM (lo que podría considerarse una reformulación del pensamiento categórico a un nivel superior de abstracción), que las primeras versiones se basaban en revisiones narrativas en lugar de metaanálisis sistemáticos y que, en un principio, HiTOP no abarcaba de forma suficiente la totalidad del DSM. El consorcio ha abordado estas críticas de forma metódica: una revisión metaanalítica confirmó la estructura de forma empírica, y una reconstrucción a nivel de síntomas —partiendo directamente de los síntomas individuales de 14 762 participantes— replicó en gran medida el marco, que ahora incorpora 167 trastornos en lugar de 71 e incluye dimensiones neuroevolutivas y cognitivas (Forbes et al., 2025). El modelo está evolucionando en respuesta a la evidencia.
El impacto de HiTOP en tu práctica clínica
El DSM-5 no va a desaparecer a corto plazo, y no hay nada que sugiera que los profesionales clínicos deban abandonarlo por completo: las etiquetas diagnósticas siguen siendo necesarias para la facturación, la comunicación y el acceso a los servicios. Pero comprender sus limitaciones cambia la forma en que se utilizan. Una perspectiva basada en las dimensiones implica dejar de considerar un diagnóstico como una descripción completa de una persona y empezar a tratarlo como una coordenada aproximada: sentir una curiosidad genuina por saber qué dimensiones específicas de los síntomas están elevadas, con qué gravedad y en qué nivel de la jerarquía se conceptualizan mejor. Dos pacientes con el mismo diagnóstico pueden necesitar formulaciones y objetivos de tratamiento muy diferentes, porque probablemente así sea.
La biblioteca de evaluaciones psicológicas validadas de NovoPsych permite precisamente este tipo de evaluación dimensional a nivel de síntomas, lo que permite a los profesionales clínicos realizar evaluaciones a lo largo de los espectros que identifica HiTOP sin verse limitados por un pensamiento categórico aislado. NovoPsych también ofrece la «Taxonomía Jerárquica Breve de la Psicopatología» (B-HiTOP), una evaluación de cribado amplia de las dimensiones que abarcan la estructura jerárquica de la psicopatología en adultos.
Conclusión clínica: Por qué la clasificación es más importante de lo que crees
La clasificación no es un ejercicio académico abstracto. Define los conceptos que investigamos, las preguntas que planteamos en la evaluación, los objetivos terapéuticos a los que damos prioridad y las políticas que determinan a qué se destinan los fondos. Si el sistema de clasificación presenta defectos estructurales, dichos defectos se propagan por todo el ámbito.
El seminario web de NovoPsych titulado «Las deficiencias del DSM-5 y un enfoque alternativo para la evaluación y la clasificación», impartido por la profesora asociada Miri Forbes, de la Universidad de Macquarie, analiza en detalle las pruebas que respaldan cada una de estas limitaciones y presenta un argumento estructurado y basado en datos que explica por qué un enfoque dimensional como el HiTOP no solo resulta atractivo desde el punto de vista teórico, sino también convincente desde el punto de vista empírico.
Porque resulta que el problema no es que las enfermedades mentales sean necesariamente resistentes al tratamiento. Quizá sea que las hayamos estado evaluando con un criterio equivocado.
Consulta más de 150 de las herramientas de evaluación psicométrica disponibles actualmente en NovoPsych.
Un cordial saludo,
Dr. Ben Buchanan
Psicólogo
Cofundador de NovoPsych
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