Detección de la disociación oculta en tu conjunto de casos
Por qué el 10 % de tus casos puede presentar disociación no diagnosticada y cómo detectarla
La disociación se refiere a una alteración en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad, las emociones, la percepción, la representación corporal, el control motor y el comportamiento (DSM-5-TR, APA, 2022). En términos sencillos: la mente se desconecta de sí misma, de sus experiencias o de su entorno como una forma de sobrevivir a lo que, de otro modo, resultaría abrumador.
Los cinco síntomas disociativos principales —amnesia, despersonalización, desrealización, confusión de identidad y alteración de identidad — forman un espectro que va desde lo normal (como dejarse llevar por una película) hasta lo profundamente incapacitante (Steinberg, 1994). El problema es que muchos pacientes no tienen ni idea de que otras personas no experimentan el mundo de la misma manera. ¿Por qué ibas a señalar «olvidar partes enteras de tu infancia» si dieras por hecho que todo el mundo lo hace?
Las personas con trastornos disociativos complejos pasan una media de entre 7 y 10 años en el sistema de salud mental antes de recibir un diagnóstico preciso.
¿Es frecuente la disociación?
Los estudios indican que aproximadamente el 10 % de la población general cumplirá los criterios de un trastorno disociativo a lo largo de su vida, y hasta el 11 % de los estudiantes universitarios (Kate, Hopwood y Jamieson, 2020). En las poblaciones clínicas, las tasas son considerablemente más elevadas, y algunas muestras de pacientes hospitalizados y ambulatorios muestran una prevalencia de trastornos disociativos de hasta el 46 % (Loewenstein, 2018).
Los trastornos específicos se distribuyen, a grandes rasgos, de la siguiente manera en la población general:
- Trastorno de despersonalización/desrealización: ~1,3 %
- Amnesia disociativa: ~3,6 %
- OSDD (Otro trastorno disociativo especificado) / TID parcial: ~3,2 %
- Trastorno de identidad disociativo: ~1,2 %
Esto hace que, en conjunto, cualquier trastorno disociativo sea más frecuente que muchas otras afecciones para cuya identificación los profesionales sanitarios ya cuentan con una sólida formación. Y, sin embargo, la mayoría de los profesionales reciben una formación mínima en la evaluación de la disociación.
La disociación es un fenómeno transdiagnóstico: se esconde entre los casos que ya tienes a tu cargo
Esto es lo que hace que la disociación sea realmente urgente desde el punto de vista clínico: no se limita estrictamente al ámbito de la «disociación». Está profundamente entrelazada con los cuadros clínicos que los profesionales sanitarios observan a diario.
Una investigación de la Dra. Mary-Anne Kate y sus colaboradores muestra que el riesgo de disociación clínicamente significativa es elevado en una amplia variedad de trastornos (Hill et al., 2025):
- Un riesgo 9 veces mayor en las personas con síntomas obsesivo-compulsivos
- El riesgo se multiplica por 5 en las personas con ansiedad fisiológica
- El riesgo se multiplica por 4 en las personas con depresión
- El riesgo se multiplica por 4 en las personas con autismo
- Un riesgo 10 veces mayor en las personas con síntomas de TDAH de tipo combinado
Vale la pena detenerse un momento en esta última cifra. Un paciente que presente lo que parece ser un TDAH clásico —falta de atención, distracción, pérdidas de memoria— puede sufrir una disociación significativa que ni él ni su terapeuta hayan tenido en cuenta jamás. Del mismo modo, las personas neurodivergentes, especialmente aquellas con un alto nivel de rasgos autistas, muestran índices elevados de disociación asociados a las tasas extraordinariamente altas de traumas que sufren las personas autistas.
«La disociación nos da la ilusión de que todo va bien».
El seminario web La disociación en la práctica clínica: más allá del trastorno de identidad disociativo, impartido por la Dra. Mary-Anne Kate, repasa los cinco síntomas disociativos fundamentales, los indicadores de riesgo históricos que hay que tener en cuenta y cómo interpretar las puntuaciones del MID-60 en el contexto de los diagnósticos comórbidos más habituales. Ve la grabación para obtener orientación práctica sobre cómo identificar la disociación en pacientes calificados como «resistentes al tratamiento».
¿Qué es la disociación (y por qué es tan fácil pasarla por alto)?
Lo que quizá no sepas sobre la disociación
Imagínate lo siguiente: un paciente lleva ocho años en el sistema de salud mental. Ha pasado por múltiples diagnósticos: depresión, ansiedad, trastorno límite de la personalidad, quizá incluso un episodio de psicosis. Ha probado la TCC, los antidepresivos, varios terapeutas y, posiblemente, una o dos hospitalizaciones. Se le considera «resistente al tratamiento». Pero quizá nadie le haya preguntado nunca por la disociación.
Esta situación no es infrecuente. De hecho, es uno de los problemas que se han documentado de forma más persistente en la psicología clínica. Las personas con trastornos disociativos complejos pasan una media de entre 7 y 10 años en el sistema de salud mental antes de recibir un diagnóstico preciso (Loewenstein, 2018).
¿Cómo se desarrolla la disociación?
La disociación no es un defecto de carácter ni una excentricidad. Se trata de una sofisticada estrategia de supervivencia que, por lo general, se forja durante la infancia. La disociación clínica está estrechamente relacionada con el abuso infantil grave y repetido —en particular, el abuso sexual—, que a menudo comienza antes de los seis años e implica a múltiples agresores (Kate, Jamieson y Middleton, 2021).
Pero el trauma por sí solo no explica todo. Las dinámicas entre padres e hijos son igualmente predictivas. La ausencia de calidez, coherencia y un entorno seguro en el que buscar consuelo —no solo la presencia de maltrato— determina la aparición de trastornos disociativos. En un hallazgo llamativo, el factor predictivo más fuerte de la disociación clínica en las mujeres fue la incapacidad de buscar consuelo en una persona de confianza cuando se sentían heridas o angustiadas: un aumento de 20 veces en las probabilidades (Kate, Jamieson y Middleton, 2023).
La disociación es, en esencia, una estrategia de apego: una solución a lo que los investigadores denominan «miedo sin solución»: la encrucijada imposible de necesitar consuelo precisamente de la persona que es la fuente del peligro (Main y Hesse, 1990). Comprender esto replantea considerablemente la relación clínica. Un cliente que parece evasivo, esquivo o incapaz de comprometerse terapéuticamente puede que no sea «difícil». Puede que sea alguien para quien la cercanía siempre ha venido acompañada de una trampa.
El espectro de los trastornos disociativos
Cuando los profesionales clínicos piensan en la disociación, lo primero que les viene a la mente suele ser el trastorno de identidad disociativo (TID), en parte gracias a las contribuciones entusiastas —aunque no siempre precisas— de Hollywood a la percepción que tiene el público sobre este tema. Pero el TID es solo la punta del iceberg.
La amnesia disociativa consiste en la incapacidad de recordar información autobiográfica en una medida tan amplia que no puede explicarse por un simple olvido —no del tipo «¿dónde he dejado las llaves?», sino lagunas en la identidad y la historia de vida—.
El trastorno de despersonalización/desrealización se caracteriza por experiencias persistentes o recurrentes de sensación de distanciamiento respecto a la propia mente, el propio cuerpo o el entorno. Los pacientes pueden describir la sensación de ser un observador externo de su propia vida, o que el mundo les parece irreal, onírico o borroso. Es importante destacar que el trauma no siempre es el desencadenante: el consumo de drogas (en particular, MDMA y ketamina) y el estrés agudo pueden precipitar su aparición, a menudo a mediados de la adolescencia.
El TID parcial (OSDD-1) es tres veces más frecuente que el TID. En esta forma de presentación, un estado de personalidad es dominante en la vida cotidiana, pero se producen intrusiones de otros estados del yo —partes enfadadas, voces persecutorias o amnesia disociativa respecto a experiencias traumáticas— sin que dichos estados asuman el control ejecutivo total. Piensa en ellos como fantasmas, más que como alternativas plenamente encarnadas.
El propio TID requiere al menos dos estados de personalidad distintos con amnesia recurrente. Al contrario de lo que se suele representar, la mayoría de las personas con TID no presentan diferencias drásticas en su vestuario o acento; la mayoría muestra discontinuidades sutiles que son fáciles de pasar por alto o de atribuir a la variabilidad del estado de ánimo o a «ser una persona complicada».
La evaluación de la disociación es importante en el tratamiento estándar
Si utilizas la TCC, las terapias basadas en la exposición o el EMDR sin realizar primero una evaluación de la disociación, es posible que, sin darte cuenta, estés empeorando los resultados de tu cliente o, lo que es peor, causándole daño.
Las investigaciones muestran que las personas con niveles más elevados de disociación responden de forma menos eficaz a la TCC y presentan mayores tasas de abandono, ya que la disociación interfiere directamente en la reestructuración cognitiva y la integración emocional de las que depende la TCC (Cloitre et al., 2012; Lanius et al., 2017). En la terapia de exposición, la disociación dificulta los procesos de aprendizaje emocional y de extinción que se supone que hacen que funcione (van der Kolk, 2014).
En cuanto al EMDR: la mayor parte de los problemas clínicos y los casos de posibles daños relacionados con el EMDR se refieren a pacientes con trastornos disociativos (Shapiro, 2014).
Evaluación de la disociación: el MID-60
Entonces, ¿cómo se evalúa la disociación en la práctica? El método de referencia para el cribado es el Inventario Multidimensional de Disociación, versión de 60 ítems (MID-60) , una herramienta de autoinforme psicométricamente sólida derivada del MID completo de 218 ítems de Paul Dell (Kate et al., 2021).
El MID-60 evalúa todo el espectro de manifestaciones disociativas —TID, TID parcial / OSDD-1, amnesia disociativa y trastorno de despersonalización / desrealización— mediante siete subescalas específicas de la disociación y cinco escalas de síntomas comórbidos. Está a disposición de los profesionales clínicos a través de NovoPsych, donde se integra a la perfección en el flujo de trabajo clínico junto con una amplia biblioteca de evaluaciones psicológicas validadas.
Es fundamental señalar que la Escala de Experiencias Disociativas (DES-II), ampliamente utilizada y conocida, pasa por alto el 96 % de los casos de amnesia disociativa y el 75 % de los casos de despersonalización con el umbral recomendado de ≥30 (Kate et al., 2021). El MID-60 se desarrolló específicamente para subsanar estas lagunas de contenido. La disociación también explica el 32 % de la varianza en la discapacidad general medida mediante la Escala de Evaluación de la Discapacidad de la OMS (WHODAS-2.0) (Hurley et al., 2025), una estadística que constituye un argumento de peso para que el cribado de la disociación se convierta en una práctica habitual.
Conclusiones clínicas sobre la disociación
Si trabajas con personas que tienen antecedentes de trauma complejo, es probable que te enfrentes a la disociación, se haya identificado o no. Si trabajas con personas que presentan ansiedad, TOC, depresión, TDAH, trastornos alimentarios o perfiles neurodivergentes, la disociación puede ser un factor importante y no abordado en sus síntomas, su respuesta al tratamiento y su funcionamiento general.
El seminario web La disociación en la práctica clínica: más allá del trastorno de identidad disociativo con la Dra. Mary-Anne Kate aborda precisamente este punto ciego clínico: repasa todo el espectro de los trastornos disociativos, la herramienta de cribado MID-60, los retos del diagnóstico diferencial (incluidos los falsos positivos de TID en pacientes más jóvenes) y cómo la disociación se relaciona con los cuadros clínicos que ya estás observando. Se trata de un recurso de desarrollo profesional que invita a la reflexión, práctico y verdaderamente importante para cualquier profesional de la salud mental.
Consulta más de 150 de las evaluaciones y herramientas psicométricas disponibles actualmente en NovoPsych.
Un cordial saludo,
Dr. Ben Buchanan
Psicólogo
Cofundador de NovoPsych
[email protected]
LinkedIn