Plan de tratamiento

Plan de tratamiento

1. Modalidad

• Telesalud / Presencial / No se ha tratado

2. Detalles del plan

• Fecha del plan y fecha prevista para la revisión
• Tipo de plan: plan inicial o revisión/actualización

3. Diagnóstico (con código)

• Diagnóstico tal y como se ha comentado, con el código del DSM-5-TR o de la CIE-10 CM
• Impresiones provisionales o diferenciales registradas como tales
• «No se ha tratado», cuando no se ha planteado ningún diagnóstico

4. Evaluación del estado mental

Solo los ámbitos observables en la sesión. Un breve descriptor clínico por ámbito, que pueda relacionarse con la sesión.

• Habla: ritmo, volumen y fluidez
• Estado de ánimo: descripción del estado de ánimo por parte del cliente, en sus propias palabras cuando sea posible
• Afecto: amplitud y adecuación de la respuesta emocional, prestando atención a cualquier discrepancia con el estado de ánimo expresado
• Pensamientos: proceso de pensamiento y contenido del pensamiento
• Percepciones: cualquier alucinación o interpretación errónea de las sensaciones de la que se haya informado, indicando el tipo y las consecuencias.
• Cognición: memoria, orientación en el tiempo, el espacio y las personas, concentración y comprensión
• Autoconciencia: comprensión de la propia afección y los síntomas, prestando atención a cualquier falta de conciencia o negación
• Capacidad de juicio: capacidad para tomar decisiones y comprender las consecuencias

5. Problema actual

• Breve resumen de los comportamientos, los síntomas y el impacto funcional
• Redactado para vincularse al diagnóstico y respaldar la justificación clínica del tratamiento
• Frases breves y descriptivas, sin pronombres

6. Evaluaciones clínicas / Atención basada en la medición

• Nombre de la prueba clínica realizada y fecha de realización
• Resultados de cada sesión (inicial o de seguimiento), incluidas las puntuaciones y cualquier matiz interpretativo
• Próximas administraciones previstas o frecuencia, si se indica

7. Metas, objetivos e intervenciones

Para cada objetivo numerado: el objetivo expresado por el cliente con sus propias palabras, seguido de una reformulación del objetivo en lenguaje clínico utilizando verbos de acción.

• Objetivos: lo que hará el cliente — observables y medibles, utilizando verbos de acción—
• Intervenciones: lo que hará el profesional sanitario — técnicas específicas basadas en la evidencia
• Fecha o plazo de finalización previsto: si se ha fijado una fecha límite o un plazo

8. Frecuencia del tratamiento

• Frecuencia acordada de las sesiones

9. Obstáculos / Estrategias

• Obstáculos para la puesta en práctica de los objetivos o la consecución de las metas, y cómo se abordaron dichos obstáculos
• No se incluye si no se ha acordado

10. Coordinación con otros proveedores

• Médico de cabecera, psiquiatra, centro educativo, profesionales sanitarios afines u otros servicios implicados
• ¿Qué información se compartirá y con el consentimiento de quién?

11. Criterios de alta y transición

• Condiciones en las que finalizará o se reducirá el tratamiento
• Cualquier transición o derivación prevista

12. Evaluación y mitigación de riesgos

• Riesgos identificados durante la sesión, nivel de riesgo actual y plan de seguridad o de mitigación acordado
• O bien, la confirmación de que se evaluó explícitamente ese riesgo y se descartó
• Cuando no hay ningún elemento de riesgo, se indica «No se ha tratado».

13. Colaboración y acuerdo

• Si el plan se elaboró con la participación del cliente y contó con su aprobación