Nota de Progreso de Terapia – Breve

Resumen desde la última sesión:

• Describa el estado actual del paciente, especialmente desde la última visita
• Gravedad/Repercusión: describe el impacto en el funcionamiento actual

Antecedentes médicos y psiquiátricos:

• Medicamentos actuales: enumera los medicamentos que toma actualmente, indicando la dosis y la frecuencia
• Consumo reciente de sustancias: detalles sobre cualquier consumo reciente de sustancias

Examen del estado mental:

Incluye únicamente las secciones que figuran en la transcripción.

• Comportamiento: Observe el nivel de actividad del cliente, su interacción con el entorno y cualquier comportamiento peculiar o destacable.
• Habla: Si el ritmo del habla era rápido o lento
• Estado de ánimo: Anote el estado emocional que el cliente describe, utilizando sus propias palabras si es posible
• Reacción emocional: Describa la intensidad y la adecuación de la respuesta emocional del paciente durante la exploración, señalando cualquier discrepancia con el estado de ánimo descrito.
• Reflexiones: Evaluar el proceso y el contenido de los pensamientos del cliente
• Percepciones: Anote cualquier alucinación o distorsión sensorial que se haya comunicado, especificando el tipo y el impacto.
• Cognición: Describa la memoria del paciente, su orientación en el tiempo, el espacio y las personas, su capacidad de concentración y su comprensión.
• Análisis: Describa cómo entiende el cliente su propia afección y sus síntomas, señalando cualquier falta de conciencia o negación.
• Capacidad de juicio: Describa la capacidad del cliente para tomar decisiones y su comprensión de las consecuencias de sus actos

Contenido de la sesión:

• Describe los objetivos que se trataron, incluyendo si se discutieron nuevos objetivos, aspiraciones o aspectos en los que trabajar, o si se revisaron los objetivos ya existentes. Cuando sea posible, describe los objetivos SMART y cita metas concretas.
• Describe los contratiempos y obstáculos que impiden avanzar hacia el objetivo terapéutico.
• Describa los detalles de otras conversaciones relevantes mantenidas con el cliente durante la sesión, incluyendo circunstancias vitales, hitos, relaciones, interacciones o acontecimientos importantes para el bienestar del cliente, tanto los que ya han tenido lugar como los que están por venir.
• Enumera las relaciones clave que mantiene el cliente, así como los detalles o interacciones más importantes

Intervenciones:

• Describa los detalles de las técnicas e intervenciones terapéuticas específicas que se han utilizado o que se utilizarán. Si se utilizan técnicas de la Terapia de Aceptación y Compromiso, la TCC, la terapia psicodinámica, la terapia interpersonal, la Terapia de Esquemas o la Terapia Conductual Dialéctica, especifique las habilidades introducidas o los temas terapéuticos de la sesión.
• Describe las ideas, conceptos o marcos que se presentaron, así como el contenido de los materiales impresos o el uso de la pizarra.

Evaluación y gestión de riesgos:

• Ideas suicidas: Describa detalladamente cualquier antecedente de ideas suicidas, intentos o planes
• Ideas homicidas: Describa cualquier idea homicida
• Autolesiones: Describa con detalle cualquier antecedente de autolesiones
• Violencia y agresividad: Describa cualquier incidente reciente o pasado de violencia o agresividad
• Conductas adictivas: Describa cualquier conducta adictiva reciente o pasada
• Asunción de riesgos/impulsividad: Describa cualquier comportamiento de asunción de riesgos o impulsividad
• Plan de gestión: Describa la estrategia o las medidas adoptadas para gestionar lo anterior (si procede)

Próximos pasos:

• Próxima sesión: Fecha y hora de la próxima sesión. Anota cualquier plan para la próxima sesión.
• Tareas asignadas: cualquier tarea o actividad asignada al cliente