Exposición de las preocupaciones y de los antecedentes
Anote los datos identificativos del cliente, el motivo por el que solicita asesoramiento, su historial médico y de salud mental, su situación de vida, su red de apoyo, su situación laboral, su historial de traumas y cualquier preocupación específica relacionada con el consumo de sustancias.
Antecedentes de consumo de sustancias y patrón de consumo
Indique las sustancias consumidas, las vías de administración, la frecuencia, la cantidad, la duración del consumo, el contexto en el que se produce, el consumo más reciente, los síntomas de abstinencia, los intentos de tratamiento anteriores y los tratamientos actuales.
Repercusiones del consumo de sustancias
Documenta los efectos sobre la salud física, la salud mental, las relaciones sociales, el empleo y la educación, las cuestiones legales y la situación económica.
Indicadores de abstinencia y dependencia
Anote los niveles de tolerancia, los síntomas de abstinencia, los intentos fallidos de controlar el consumo y el tiempo dedicado a conseguir, consumir o recuperarse del efecto de las sustancias.
Entrevista motivacional y disposición al cambio
Identificar la fase del proceso de cambio en la que se encuentra el cliente, su ambivalencia respecto a la reducción del consumo, sus objetivos personales, sus intentos previos de cambio y los obstáculos con los que se ha topado.
Evaluación de riesgo
Documente las ideas suicidas, el riesgo de autolesión, el riesgo de sobredosis, las estrategias de reducción de daños, la violencia doméstica o las preocupaciones relacionadas con la seguridad, los factores de protección y los planes de seguridad existentes.
Puntos fuertes
Identifica estrategias de afrontamiento, redes de apoyo, actividades significativas y períodos anteriores en los que hayas logrado reducir el consumo de sustancias o mantenerte en abstinencia.
Evaluación y pruebas
Anote los resultados de las pruebas psicométricas, los cuestionarios o las encuestas, así como los planes para realizar evaluaciones adicionales.
Plan de tratamiento y próximos pasos
Anote los objetivos terapéuticos acordados, las intervenciones previstas, las necesidades de derivación, los detalles de las sesiones de seguimiento y las tareas o actividades que debe realizar el cliente.
Exposición de las preocupaciones y de los antecedentes
- James Wilson es un hombre de 42 años que acudió por iniciativa propia a recibir asesoramiento sobre el consumo de alcohol tras las preocupaciones expresadas por su médico de cabecera durante un reciente chequeo médico.
- Según ha contado, vive solo desde que se separó de su mujer hace seis meses y tiene dos hijos adolescentes que se quedan con él cada dos fines de semana.
- James reveló que padecía depresión, diagnosticada hace tres años (que actualmente trata con sertralina), y trabaja a tiempo completo en la gestión de obras.
- Señaló que su principal preocupación era el aumento del consumo de alcohol y afirmó que «ya no puedo manejarlo por mí mismo».
Antecedentes de consumo de sustancias y patrón de consumo
- James declaró que consumía entre 8 y 10 bebidas estándar al día (cerveza y whisky), cantidad que aumentaba a entre 12 y 15 bebidas estándar los fines de semana, y que solía beber solo en casa después del trabajo.
- Afirmó que este patrón se desarrolló a lo largo de unos 18 meses y que se agravó considerablemente tras su separación.
- Indicó que la última vez que bebió fue ayer por la tarde y que esta mañana ha notado ligeros temblores. Reveló que había intentado reducir el consumo de alcohol en dos ocasiones sin éxito en los últimos tres meses.
Repercusiones del consumo de sustancias
- Entre los efectos sobre la salud física que se han descrito figuran trastornos del sueño, aumento de peso y niveles elevados de enzimas hepáticas, según ha señalado su médico de cabecera.
- Describió que experimentaba un empeoramiento de los síntomas de depresión, dificultades para concentrarse y un alejamiento de las relaciones sociales.
- Según él, sus relaciones con sus hijos son tensas, ya que estos le han llamado la atención por su consumo de alcohol, el deterioro de su rendimiento laboral y el hecho de que gasta entre 200 y 250 dólares a la semana en alcohol.
Indicadores de abstinencia y dependencia
- James informó de que su tolerancia al alcohol había aumentado en comparación con hace un año y de que sufría temblores, sudoración, ansiedad y trastornos del sueño entre 8 y 12 horas después de su última copa.
- Describió varios intentos fallidos por reducir el consumo y el hecho de pasar varias horas al día bebiendo o recuperándose de los efectos.
Entrevista motivacional y disposición al cambio
- Parece encontrarse en la fase de reflexión: reconoce que su consumo de alcohol es un problema, pero se muestra indeciso respecto a la abstinencia total.
- James señaló que sus objetivos eran reducir su consumo de alcohol a «niveles sociales» y mejorar la relación con sus hijos, y comentó que recurre al alcohol principalmente para lidiar con el estrés y la soledad.
Evaluación de riesgo
- James negó tener ideas suicidas en la actualidad, pero reconoció tener pensamientos pasivos ocasionales, sin intención ni plan alguno. Indicó que evitaba conducir después de beber como estrategia para reducir los riesgos.
- Se han identificado factores de protección, entre los que se incluyen un empleo estable, la relación con sus hijos y el apoyo de una hermana que vive cerca. Actualmente no existe ningún plan de seguridad formal.
Puntos fuertes
- Demostró comprender sus problemas con el alcohol y afirmó que seguía haciendo ejercicio con regularidad a pesar de sus hábitos de consumo.
- Contó que llevaba 15 años trabajando de forma continuada, que recibía ayuda semanal de su hermana y que, hacía dos años, había logrado reducir considerablemente su consumo durante tres meses.
Evaluación y pruebas
- Según una puntuación AUDIT de 24, se determinó que James se encontraba en el rango de alto riesgo, lo que indica un nivel muy elevado de consumo problemático de alcohol que requiere una intervención inmediata.
- El cliente ha indicado que cree que tiene un problema con el alcohol y que le resultaría difícil reducir su consumo o dejar de beber.
- Entre las evaluaciones previstas se incluye un diario de consumo de bebidas.
Plan de tratamiento y próximos pasos
- Entre los objetivos del tratamiento se incluye la reducción gradual del consumo de alcohol, con intervenciones planificadas que consisten en sesiones semanales de asesoramiento basadas en la entrevista motivacional y la terapia cognitivo-conductual.
- Se ha comentado con el cliente la derivación al médico de cabecera para un posible tratamiento asistido con medicamentos, y este la ha aceptado.
- James accedió a llevar un diario diario de consumo de alcohol y a concertar una cita con el médico de cabecera antes de la próxima sesión, el 20 de mayo de 2025.
