Para los profesionales clínicos que realicen una entrevista (por ejemplo, a un padre, cuidador o profesor) con el fin de recabar antecedentes sobre el desarrollo del niño antes de llevar a cabo una evaluación cognitiva. La plantilla está diseñada para organizar en NovoNote la información de fondo recopilada en una entrevista previa a la evaluación y puede utilizarse junto con la plantilla del Informe de evaluación cognitiva infantil.
La estructura incluye el motivo de la derivación, los antecedentes perinatales, los hitos del desarrollo, el historial médico, los antecedentes familiares y sociales, el historial educativo, el funcionamiento actual, las evaluaciones previas, las intervenciones actuales y anteriores, los puntos fuertes y las preocupaciones de los padres o cuidadores.
Datos de identificación
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Padres/tutores:
Edad:
Recomendado por:
Fecha de remisión:
Evaluado por:
Fecha de la evaluación:
Fecha del informe:
Motivo de la derivación
Describa los motivos por los que se solicita una evaluación cognitiva, incluyendo las preocupaciones actuales, el inicio y la evolución de los problemas, el impacto en el funcionamiento diario y ejemplos concretos.
Asistentes
Indique las personas que estuvieron presentes durante la entrevista o la evaluación y su relación con el niño. Indique si el niño objeto de la evaluación estuvo presente.
Información general
Facilite información sobre la situación actual del niño, incluyendo el nombre del colegio, su ubicación y el curso que cursa actualmente.
Antecedentes perinatales
Describa el historial de embarazos, incluyendo la salud materna, las complicaciones, el consumo de sustancias y los acontecimientos significativos. Detalle el historial de partos, incluyendo el tipo de parto, las complicaciones y el peso al nacer. Documente el periodo neonatal, incluyendo la alimentación, el sueño, el temperamento y cualquier problema de salud.
Hitos del desarrollo
Desarrollo motor. Documenta los hitos del desarrollo motor grueso (control de la cabeza, darse la vuelta, sentarse, caminar) y las habilidades motoras finas (agarrar objetos, dibujar, escribir), señalando cualquier retraso o motivo de preocupación.
Desarrollo del lenguaje y la comunicación. Describa con detalle el desarrollo temprano del lenguaje, incluyendo las primeras palabras, las primeras frases y las capacidades receptivas y expresivas. Describa la comunicación no verbal, incluyendo el contacto visual, los gestos y la comprensión de las señales sociales.
Desarrollo cognitivo. Describa las habilidades cognitivas tempranas, entre las que se incluyen la resolución de problemas, la memoria, la comprensión conceptual y la preparación académica.
Desarrollo socioemocional. Detalla el desarrollo social, incluyendo el apego, el juego con otros, el compartir y la creación de amistades. Describe el desarrollo emocional, incluyendo la regulación emocional, la tolerancia a la frustración y la respuesta al estrés.
Desarrollo de habilidades de adaptación. Documentar las habilidades de autocuidado, como la alimentación, el aseo personal y el uso del baño. Detallar las habilidades de la vida diaria, como las tareas domésticas, la concienciación sobre la seguridad y la independencia adecuada a la edad.
Juego e intereses. Describe el desarrollo del juego, incluyendo los tipos de juego, las actividades preferidas y cualquier interés inusual o limitado.
Historial médico
Describa el historial médico general, incluyendo enfermedades crónicas, hospitalizaciones y episodios médicos relevantes. Detalle cualquier problema sensorial, alergias, problemas gastrointestinales, hábitos de sueño y diagnósticos previos.
Antecedentes familiares y sociales
Describa la composición familiar, el contexto cultural, los factores socioeconómicos, los antecedentes de cuidados, los antecedentes de salud mental en la familia, los antecedentes de traumas y los sistemas de apoyo.
Trayectoria académica
Describa con detalle el historial escolar, el rendimiento académico, los servicios especiales o las adaptaciones, el comportamiento en clase y la relación entre padres y profesores.
Funcionamiento actual
Documenta la rutina diaria, el rendimiento académico, las habilidades sociales, el comportamiento y el estado emocional, la capacidad para el autocuidado y las estrategias de gestión familiar.
Evaluaciones anteriores
Describa con detalle cualquier evaluación previa, incluyendo la fecha en que se realizó, quién la llevó a cabo y las conclusiones principales.
Intervenciones actuales y anteriores
Describa las intervenciones terapéuticas y los medicamentos, incluyendo el momento de administración, la frecuencia, los profesionales que los prescriben y su eficacia.
Puntos fuertes, intereses y aficiones
Anote los puntos fuertes del niño, sus habilidades únicas, sus capacidades avanzadas y sus rasgos de personalidad positivos.
Preocupaciones y objetivos de los padres y cuidadores
Describa las preocupaciones y prioridades actuales desde el punto de vista de los padres, así como los objetivos específicos para el desarrollo del niño.
Observaciones, notas e impresiones del médico
Exponer las impresiones del profesional clínico sobre las interacciones entre padres e hijos y las hipótesis sobre los factores que contribuyen a la manifestación de los síntomas.
Resumen del perfil de desarrollo
Ofrecer una visión general concisa de los puntos fuertes y las dificultades en el desarrollo, los patrones y los factores determinantes más importantes.
Pruebas realizadas
Para cada herramienta de evaluación cognitiva utilizada, redacte un breve párrafo en el que se describa cada evaluación. Repita este proceso para cada evaluación cognitiva realizada. Imprima los siguientes subtítulos, que el profesional sanitario podrá utilizar como plantilla para registrar los resultados de las evaluaciones:
Resultados de la evaluación
Partitura completa:
Comprensión oral:
Visual-espacial:
Memoria de trabajo:
Razonamiento fluido:
Velocidad de procesamiento:
Observaciones del comportamiento
Espacio para que el profesional sanitario documente el comportamiento del niño durante la evaluación.
Resumen e impresiones clínicas
Espacio para que el médico documente sus conclusiones clínicas generales.
Recomendaciones
Espacio para que el profesional sanitario documente las intervenciones sugeridas y las estrategias de apoyo.
Datos de identificación
Nombre: Oliver James Brown
Fecha de nacimiento: 18/03/2018
Padres/tutores: Sarah y Michael Brown
Edad: 7 años y 2 meses
Remitida por: Dra. Rebecca Wilson, pediatra
Fecha de remisión: 02/04/2025
Revisado por: Dra. Emma Taylor, psicóloga especializada en educación y desarrollo
Fecha de la evaluación: 12/05/2025
Fecha del informe: 25/05/2025
Motivo de la derivación
La Dra. Rebecca Wilson (pediatra) derivó a Oliver para que se le realizara una evaluación cognitiva debido a sus continuas dificultades académicas y a las preocupaciones sobre su atención y concentración. Según sus padres, ha tenido dificultades con la lectura a pesar de las intervenciones escolares. Informan de que Oliver pierde la concentración con frecuencia mientras hace los deberes y tiene dificultades para seguir instrucciones de varios pasos en clase. Sus dificultades se hicieron más evidentes en 1.º de primaria, con el aumento de las exigencias en materia de lectoescritura. Oliver expresa frustración al leer, afirmando «Es que soy tonto leyendo», y recientemente ha desarrollado una reticencia a ir al colegio, quejándose de «dolores de barriga» las mañanas de colegio.
Asistentes
Información general
Oliver cursa actualmente segundo curso en la escuela primaria Wattle Grove de Melbourne, donde está matriculado desde primer curso.
Antecedentes perinatales
La Sra. Brown informó de un embarazo y un parto sin complicaciones a las 39 semanas de gestación. El peso de Oliver al nacer fue de 3,4 kg y obtuvo puntuaciones normales en el índice de Apgar. El periodo neonatal transcurrió sin incidentes en general, aunque se le describió como un bebé «difícil a la hora de comer» con patrones de sueño irregulares hasta los 9 meses de edad. Desde los primeros meses de vida se observó que era sensible a los ruidos fuertes y a los cambios en la rutina.
Hitos del desarrollo
Desarrollo motor: Los padres de Oliver indicaron que alcanzó los hitos del desarrollo motor grueso dentro de los plazos normales, pero que se mostraba cauteloso ante las nuevas actividades físicas. Las habilidades motoras finas han supuesto un desafío constante; actualmente, su escritura se describe como «laboriosa y desordenada, con frecuentes inversiones de letras». Su profesor de educación física ha observado dificultades en el manejo del balón y en las actividades de coordinación.
Desarrollo del lenguaje y la comunicación: Según los padres, el desarrollo del lenguaje de Oliver siguió los patrones típicos, con buenas habilidades receptivas. Su lenguaje expresivo se ajusta, en general, a lo propio de su edad, aunque a veces le cuesta organizar sus ideas cuando está emocionado. Su comunicación no verbal se ha desarrollado adecuadamente, con un contacto visual y un uso de gestos normales.
Desarrollo cognitivo: Según los informes, el desarrollo cognitivo temprano de Oliver era el propio de su edad. Demuestra tener buena memoria verbal y aprende bien mediante enfoques auditivos y prácticos. Sus padres indicaron que le cuesta más procesar la información visual y seguir instrucciones escritas.
Desarrollo socioemocional: Los Brown describieron el desarrollo social de Oliver como normal, con varias amistades estables. Vive las emociones con intensidad y, en ocasiones, le cuesta controlarlas, sobre todo cuando se enfrenta a tareas académicas exigentes. Ante el estrés, tiende a aislarse en lugar de manifestarlo externamente.
Desarrollo de habilidades de adaptación: Oliver alcanzó los hitos del autocuidado a las edades habituales, pero sigue necesitando ayuda para realizar tareas de motricidad fina, como abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos. Necesita que se le recuerde que debe realizar las tareas rutinarias y le resulta útil contar con una supervisión adicional en entornos nuevos debido a su tendencia a distraerse.
Juegos e intereses: El juego de Oliver se ha desarrollado de forma normal y, actualmente, gira en torno a temas científicos y actividades de construcción. Se frustra con las tareas que requieren una atención prolongada, pero no muestra patrones de juego inusuales ni repetitivos.
Historial médico
Los padres indicaron que goza de buena salud general y no padece ninguna enfermedad crónica. Las pruebas de audición y visión han dado resultados normales. Oliver sufrió varias otitis en la primera infancia, que se curaron sin complicaciones. Sus patrones de sueño son, en general, regulares, aunque a veces le cuesta conciliar el sueño cuando está nervioso por el colegio.
Antecedentes familiares y sociales
Oliver vive con sus padres y su hermana menor en Melbourne. Las relaciones familiares se describen como estrechas y estables. Hay antecedentes familiares de dificultades de lectura (su tío materno tiene dislexia) y problemas de atención (su padre padece TDAH en la edad adulta). No se han comunicado antecedentes de traumas ni de adversidades significativas.
Trayectoria académica
Los informes escolares indican que Oliver tiene un rendimiento por debajo del nivel de su curso en lectura y escritura, pero destaca en matemáticas y ciencias. Recibe clases de refuerzo en lectura y escritura en grupos reducidos y cuenta con un Plan Educativo Individualizado que incluye adaptaciones en el aula. Su comportamiento en la escuela es, en general, obediente, aunque con frecuencia se «distrae» durante las tareas individuales y es necesario reorientarle.
Funcionamiento actual
Oliver necesita que se le anime mucho para llevar a cabo sus rutinas diarias. Su nivel de lectura está aproximadamente un año por detrás del de sus compañeros, aunque su rendimiento en matemáticas se ajusta al nivel de su curso. Mantiene relaciones sociales adecuadas para su edad, pero le cuesta organizarse y completar las tareas. Sus padres recurren a rutinas fijas, a la división de las tareas en pasos más pequeños y a descansos para moverse con el fin de facilitarle el día a día.
Evaluaciones anteriores
Una evaluación del habla y el lenguaje realizada a los 4 años reveló que sus habilidades lingüísticas eran adecuadas para su edad. No se han realizado anteriormente evaluaciones cognitivas ni académicas exhaustivas.
Intervenciones actuales y anteriores
Oliver recibe clases de apoyo en lectura y escritura en el colegio tres veces por semana. Sus padres han puesto en marcha un programa de lectura en casa con resultados variables. No se le ha recetado ningún medicamento.
Puntos fuertes, intereses y aficiones
Oliver demuestra una gran capacidad de razonamiento verbal y curiosidad científica. Da muestras de creatividad a la hora de contar historias y construye modelos complejos con LEGO cuando se le anima a ello. Sus padres y su profesor lo describen como un niño cariñoso, empático y curioso, con un vocabulario avanzado para su edad.
Preocupaciones y objetivos de los padres y cuidadores
A los Brown les preocupa sobre todo el desarrollo de la lectoescritura de Oliver y cómo esto afecta a su autoestima. Les inquieta su creciente ansiedad respecto al colegio y sus dificultades para concentrarse. Sus objetivos incluyen mejorar sus habilidades de lectura, potenciar su capacidad de atención, recuperar su confianza académica y ayudarle a desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces.
Observaciones, notas e impresiones del médico
Durante la entrevista, ambos padres demostraron tener un buen conocimiento del desarrollo de Oliver. La información que proporcionaron apunta a un patrón de fortalezas verbales y conceptuales, junto con dificultades en las habilidades motoras finas, la atención y la alfabetización. Los antecedentes familiares de dificultades de lectura y TDAH sugieren la posible existencia de factores relacionados con el desarrollo neurológico que contribuyen a su cuadro clínico.
Resumen del perfil de desarrollo
Oliver presenta un desarrollo acorde con su edad en la mayoría de los ámbitos, pero muestra dificultades significativas en la adquisición de la lectoescritura, las habilidades motoras finas y la atención sostenida en tareas que no le resultan atractivas. Sus habilidades verbales y socioemocionales constituyen sus puntos fuertes, mientras que sus dificultades con la lectura y la atención están afectando a su progreso académico y a su bienestar emocional. La combinación de su cuadro clínico y sus antecedentes familiares justifica una evaluación exhaustiva para aclarar su perfil de aprendizaje y desarrollar intervenciones adecuadas.
Pruebas realizadas
Resultados de la evaluación
Partitura completa:
Comprensión oral:
Visual-espacial:
Memoria de trabajo:
Razonamiento fluido:
Velocidad de procesamiento:
Observaciones del comportamiento
Resumen e impresiones clínicas
Recomendaciones
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