Carta de Psiquiatra al Remitente – Citas de Revisión General

Dr. James Jones

Centro Médico NovoPsych

Calle Station, 1

Carlton, VIC 3053

Asunto: Mary Blogs, fecha de nacimiento: 15/08/1985, calle NovoNote, 1, Parkville VIC 3052

Estimado Dr. Jones:

Gracias por remitir a Mary Blogs para una revisión de la evaluación psiquiátrica.

Mary presenta un trastorno depresivo mayor que ha mostrado una mejora significativa a lo largo de ocho semanas desde que comenzó el tratamiento con sertralina, tras la ruptura matrimonial y el proceso de divorcio. Refleja una mejora sustancial en su estado de ánimo, la calidad del sueño y los niveles de energía, junto con la desaparición de los síntomas de ansiedad grave que se manifestaban de forma destacada durante la evaluación inicial. Mary indica que ha tolerado bien la sertralina, sin efectos secundarios significativos, y que ha logrado reducir el consumo de alcohol a niveles mínimos. La reciente finalización de los acuerdos de custodia le ha proporcionado un alivio considerable, y ha estado participando activamente en terapia psicológica semanal.

Examen del estado mental (MSE):

Mary se presentó con un aspecto cuidado y con un nivel de energía notablemente mayor en comparación con su evaluación inicial. Mantuvo un excelente contacto visual, se mostró cooperativa y habló a un ritmo y volumen normales, sin la inestabilidad emocional que había mostrado anteriormente. Según sus propias palabras, su estado de ánimo era «mucho más estable y optimista», con un afecto eutímico y procesos de pensamiento coherentes. Demostró una excelente comprensión de su afección y un firme compromiso con el tratamiento en curso.

Medicamentos actuales:

• Se inició un tratamiento con 50 mg diarios de sertralina el 22 de mayo de 2025, con un excelente cumplimiento terapéutico
• Paracetamol según sea necesario para dolores de cabeza ocasionales, con un uso mínimo
• No se observaron efectos secundarios de la sertralina una vez que desaparecieron las náuseas leves iniciales
• Se ha logrado reducir el aumento del consumo de alcohol registrado durante la fase aguda

Diagnóstico y evaluación:

El diagnóstico de Mary de trastorno depresivo mayor, episodio único, de gravedad moderada (DSM-5-TR: 296.22, CIE-11: 6A70.1) sigue vigente, aunque los síntomas han mejorado, pasando de un nivel de gravedad moderada-grave a uno leve. El diagnóstico secundario de trastorno por consumo de alcohol, de gravedad leve, se encuentra ahora en remisión sostenida. El cuadro clínico muestra una mejora sustancial en el estado de ánimo, el funcionamiento y el bienestar psicológico, con una respuesta eficaz al tratamiento.

Riesgo:

Mary niega tener ideas suicidas y afirma haber experimentado una mejora significativa en su sensación de desesperanza desde que comenzó el tratamiento. Entre los factores protectores se incluyen un fuerte vínculo afectivo con sus hijos, un empleo estable, acuerdos de custodia ya definidos y una participación activa en el tratamiento. La evaluación de riesgos indica un riesgo bajo, sin motivos de preocupación en cuanto a autolesiones o daños a terceros.

Plan de tratamiento acordado con el paciente:

• Siga tomando 50 mg de sertralina al día, ya que la dosis actual ofrece un excelente beneficio terapéutico con efectos secundarios mínimos.
• Seguir con la terapia psicológica semanal para consolidar los avances logrados y desarrollar estrategias de afrontamiento a largo plazo
• Se ha programado una cita de seguimiento psiquiátrico dentro de tres meses para evaluar la evolución
• Revisión del plan de seguridad con instrucciones claras sobre a quién contactar en caso de crisis
• Se recomienda que el médico de cabecera realice un seguimiento continuo del estado de salud general, prestando especial atención a la higiene del sueño y al manejo del estrés

Resumen:

Mary ha respondido muy bien al tratamiento para el trastorno depresivo mayor, con mejoras significativas en su estado de ánimo y su funcionamiento. Su compromiso con el tratamiento y la resolución de los factores de estrés psicosociales han contribuido a una mejora clínica sustancial. El plan actual consiste en continuar con la sertralina, bajo supervisión psiquiátrica y con apoyo psicológico continuo.

Gracias por su atención y seguimiento continuos. No dude en ponerse en contacto conmigo si tiene alguna pregunta.

Atentamente,

Dra. Sarah Smith