Resumen de alta (EE. UU.)
Plantilla de informe:
Un informe de alta recoge los motivos y las circunstancias en las que finalizó un episodio de atención sanitaria, resumiendo el problema inicial, el desarrollo del tratamiento, el estado de cada objetivo terapéutico, las puntuaciones de los indicadores de resultado y el plan de alta.
Esta plantilla de informe recoge información de NovoNote y los datos psicométricos de NovoPsych para ayudar a los profesionales clínicos a preparar un borrador del informe de alta. Recoge el problema inicial y el motivo del tratamiento, el curso y la evolución del mismo, cada objetivo terapéutico y su estado, las medidas de administración única y repetida, y el plan de alta, incluidas las derivaciones, las citas de seguimiento y las estrategias recomendadas.
Se puede utilizar para documentar la finalización de la atención o generarse como una carta dirigida a otro profesional sanitario.
Nota: el motivo y la forma en que finalizó el tratamiento se indican tal y como figuran en los registros originales, en lugar de suponer que se trata de un ciclo completado.
Resumen del alta hospitalaria
- Nombre del cliente
- Fecha de alta
- Duración del tratamiento: fechas de la primera y la última sesión
- Número de sesiones
Problema que se presenta y motivo del tratamiento
De dos a tres frases: el problema que se presenta y desde cuándo se padece, su impacto en el funcionamiento, el enfoque o enfoques terapéuticos utilizados y el diagnóstico, en caso de que esté documentado.
Evolución y progreso del tratamiento
Párrafos breves y relacionados entre sí que traten los siguientes temas:
- Estado clínico actual
- Progreso en los objetivos del tratamiento (alcanzados, parcialmente alcanzados, no alcanzados, en curso), alianza terapéutica o implicación (cuando se haya incluido) e intervenciones concretas utilizadas (p. ej., TCC, TDC)
- Evaluación y gestión de riesgos, tal y como se aborda en las fuentes facilitadas
- Cualquier contratiempo u obstáculo que se haya encontrado
- El motivo por el que finalizó el tratamiento y la forma en que finalizó
Plan de tratamiento y objetivos
- Cada objetivo, junto con su estado (cumplido, parcialmente cumplido, no cumplido), según se desprende de las fuentes facilitadas
- Una afirmación de que no se documentaron objetivos terapéuticos formales, cuando no se han establecido ninguno.
Medidas
- Medidas repetidas: nombre, puntuación inicial, gravedad y fecha de realización, seguidas de la puntuación, la gravedad y la fecha de realización más recientes
- Administración única: nombre, puntuación, gravedad y fecha de administración
- Resultados de laboratorio, cuando las fuentes incluyen los siguientes
Plan de alta
- Recomendaciones
- Calendario de citas de seguimiento o de refuerzo
- Estrategias recomendadas (por ejemplo, autocuidado, habilidades de afrontamiento)
Resumen del alta hospitalaria
Cliente: Mary Blogs
Fecha de alta: 12 de agosto de 2026
Periodo de tratamiento: del 4 de febrero de 2026 al 5 de agosto de 2026
Número de sesiones: 14
Problema que se presenta y motivo del tratamiento
Mary acudió a consulta con una inquietud persistente y trastornos del sueño que duraban aproximadamente ocho meses, y refería una disminución de la concentración en el trabajo. En la primera visita se le diagnosticó un trastorno de ansiedad generalizada. El tratamiento consistió en terapia cognitivo-conductual (TCC), que incorporaba reestructuración cognitiva y técnicas de relajación.
Evolución y progreso del tratamiento
Mary se implicó de forma constante a lo largo de todo el periodo de tratamiento, asistiendo a 14 sesiones en las que se observó una buena participación y motivación en todo momento. La reestructuración cognitiva se centró en los patrones de preocupación, junto con el entrenamiento en técnicas de relajación para las dificultades para dormir. Al finalizar la última sesión, la frecuencia de sus preocupaciones y su concentración en el trabajo habían mejorado hasta el punto de alcanzar los objetivos fijados, mientras que las dificultades para dormir mostraron una mejoría, aunque no se habían resuelto por completo. A mediados de junio se produjo un breve aumento de la ansiedad, atribuido al estrés laboral, cuyos síntomas se estabilizaron en el plazo de dos sesiones. El tratamiento concluyó según lo previsto tras alcanzar los objetivos terapéuticos principales.
Plan de tratamiento y objetivos
- Reducir la frecuencia de los episodios de preocupación — Cumplido
- Mejorar la continuidad del sueño — Objetivo cumplido parcialmente
- Volver a concentrarse plenamente en el trabajo — Met
Medidas
GAD-7: 16, grave, 4 de febrero de 2026 → 6, leve, 5 de agosto de 2026
PHQ-9: 8, leve, 4 de febrero de 2026
Plan de alta
- Se recomienda acudir a una visita de seguimiento con el médico de cabecera dentro de cuatro semanas
- Se le ha remitido a un recurso sobre higiene del sueño debido a sus dificultades persistentes para dormir
- Uso continuado de las técnicas de relajación recomendadas para el control del estrés
- Tipo de plantilla
- Informe
- Nota de sesión
- Administrativo
Autor:
Dra. Liz Rojas
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