Fecha de la consulta
. Lugar/Modalidad: En la consulta / Telesalud / Por teléfono

Manifestaciones de la crisis y estado clínico

• Hecho(s) desencadenante(s): factor de estrés agudo que requiere atención inmediata
• Necesidades expresadas por el cliente: en palabras del propio cliente

Medicamentos actuales y estado de salud

Se incluye cuando así se indica y cuando es relevante para el cuadro clínico y el riesgo. 

• Medicamentos psiquiátricos u otros que se estén tomando actualmente, cambios recientes, incumplimiento terapéutico
• Diagnósticos médicos relevantes relacionados con el cuadro clínico de la crisis

Uso de sustancias

Se incluye cuando hay indicios de consumo de sustancias

• Sustancias, frecuencia, consumo más reciente y relación entre el consumo y la crisis

Examen del Estado Mental

• Comportamiento: Describe el nivel de actividad del cliente y sus comportamientos más destacados.
• Habla: Indica si la velocidad del habla era inusualmente rápida o lenta.
• Estado de ánimo: Anota el estado emocional descrito por el cliente (en sus propias palabras).
• Afecto: Describe la expresión emocional del cliente y su variedad.
• Pensamientos: Anota los procesos de pensamiento y el contenido, incluyendo cualquier anomalía.
• Percepciones: Anota cualquier alucinación o problema sensorial.
• Cognición: Describe la memoria, la orientación, la concentración y la comprensión.
• Reflexión: Comenta cómo entiende el cliente su enfermedad.
• Capacidad de juicio: Describe la capacidad del cliente para tomar decisiones.

Evaluación de Riesgos

Preocupaciones actuales en materia de riesgos

• Enumera únicamente las categorías identificadas en esta sesión (ideación suicida, ideación homicida, violencia/agresión, alucinaciones auditivas, alucinaciones visuales, conducta autolesiva no suicida, violencia de pareja, otras).

Mostrar «No hay datos documentados» si no hay motivos de preocupación.

Datos sobre el riesgo actual

• Ideas suicidas: pasivas frente a activas; frecuencia y duración; método; intención; plan; calendario; conducta preparatoria; acceso a medios letales; cada elemento se indica como presente con detalles, negado o no documentado
• Ideación homicida: pasiva frente a activa; objetivo, método, intención, plan, comportamiento preparatorio, acceso a medios letales; cada elemento se indica como presente con detalles, negado o no documentado
• Violencia/agresión: naturaleza, gravedad, factores desencadenantes, frecuencia, objetivo (específico frente a general); distinción respecto a las ideas homicidas
• Autolesiones no suicidas: naturaleza, método, frecuencia y caso más reciente; distinción respecto al comportamiento suicida
• Alucinaciones: tipo, contenido, frecuencia, repercusión; evaluar el contenido de las alucinaciones de mando y la obediencia o resistencia, si las hay
• Violencia en la pareja: problemas de seguridad expresados explícitamente u observados en el seno de la relación
• Otros: cuestiones adicionales no contempladas anteriormente, incluidas las relacionadas con la obligación de denunciar (maltrato o negligencia hacia menores, personas mayores o adultos dependientes) y la categoría correspondiente
• Las citas directas de los clientes o los profesionales sanitarios solo se incluyen cuando están documentadas y se atribuyen como «según el cliente» u «observado por el profesional sanitario».
• Factores de riesgo psicosociales: aislamiento social, acoso escolar, dificultades económicas, problemas legales, duelo, indicadores de discapacidad grave y otros factores estresantes

Imprimir «No se han identificado problemas de riesgo» si la lista de problemas de riesgo actuales estaba vacía

Antecedentes de conductas de riesgo

• Intentos de suicidio previos: número, método, fecha del más reciente y letalidad médica, cuando se haya documentado
• Autolesiones no suicidas previas
• Ingresos psiquiátricos previos relacionados con el riesgo
• Antecedentes de violencia o agresión hacia otras personas
• Cada elemento indicado como «presente» con detalles, «denegado» o «sin documentar»

Imprimir «Historial de conductas de riesgo: sin registrar» si no se ha registrado ninguna de las opciones anteriores

Resultados de la evaluación psicométrica

Incluido si se administra

• Nombre de la prueba, fecha, resultado/puntuación, gravedad, interpretación clínica

Intervenciones en situaciones de crisis y planificación de la seguridad

• Técnicas de desescalada y de reconexión con la realidad: medidas terapéuticas específicas que se utilizan para reducir la angustia inmediata
• Asesoramiento sobre medios letales: medidas adoptadas para asegurar el entorno o alejar al cliente de los medios letales
• Apoyo complementario y de coordinación: consulta con la familia, el servicio de psiquiatría, los equipos móviles de intervención en crisis o los servicios de urgencias
• Actualizaciones del plan de seguridad colaborativo: señales de alerta, herramientas internas de afrontamiento, líneas de atención para situaciones de crisis y distribución del plan de seguridad en formato físico y digital
• Factores de protección: fortalezas personales, recursos, motivos para vivir, sistemas de creencias, habilidades de afrontamiento o factores ambientales que reducen el riesgo
• Respuesta inmediata del cliente a las intervenciones: respuesta fisiológica, conductual y verbal observada en el cliente ante las técnicas de desescalada, las instrucciones o los protocolos de seguridad aplicados.

Necesidad médica / Justificación clínica

• Riesgo agudo o inestabilidad que requiera una intervención intensiva más allá de la atención habitual, y por qué era necesaria para mitigar el riesgo y evitar que la situación se agravara hasta requerir un nivel de atención superior.

Disposición y plan de cuidados futuros

• Medida inmediata: breve descripción del nivel de atención y de la intervención indicada (atención ambulatoria con plan de seguridad, ingreso hospitalario, traslado a un nivel de atención superior u hospitalización voluntaria o involuntaria)
• Calendario de seguimiento: fecha y hora de la próxima revisión de bienestar obligatoria o de la sesión siguiente
• Tareas / Apoyo fuera del horario lectivo: cualquier hoja de ejercicios o registro de seguridad que se haya asignado