Dra. Sarah Lee, médica de atención primaria

25 NovoNote Avenue, Austin, TX 78701

Asunto: Emma Brown

Fecha de nacimiento: 22/05/1998

Edad: 28

Dirección: Calle NovoNote, 11, Suite 200, Austin, TX 78701

Estimado Dr. Lee:

El siguiente informe resume una evaluación psicológica exhaustiva de Emma Brown, realizada entre el 8 de septiembre de 2026 y el 22 de septiembre de 2026.

Objetivo de la evaluación y problemas planteados:

Emma Brown fue derivada por la Dra. Sarah Lee, médica de atención primaria, para someterse a una evaluación de un posible trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y un trastorno del espectro autista (TEA), así como para orientar la planificación del tratamiento y las adaptaciones en el lugar de trabajo. Emma refería dificultades de toda la vida para concentrarse, organizarse y cumplir plazos, además de agotamiento social, dificultad para interpretar las señales sociales y una gran sensibilidad al ruido y a los cambios. Su madre, entrevistada como informante colateral, describió dificultades similares desde la primera infancia. Durante la evaluación, se le ofrecieron a Emma descansos y una sala de pruebas con ruido reducido.

Fuentes de información:

• Entrevista clínica con Emma, 8 de septiembre de 2026
• Entrevista sobre el historial de desarrollo con la madre de Emma, 8 de septiembre de 2026
• Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler – Cuarta edición (WAIS-IV), 15 de septiembre de 2026
• Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo – Segunda edición (ADOS-2), Módulo 4, 15 de septiembre de 2026
• Escala de Diagnóstico de Autismo y Síndrome de Asperger de Ritvo – 14 (RAADS-14), 15 de septiembre de 2026
• Escala de autoevaluación del TDAH en adultos (ASRS v1.1), 15 de septiembre de 2026
• Escala de valoración de Wender Utah – 25 (WURS-25), 15 de septiembre de 2026
• Trastorno de ansiedad generalizada-7 (GAD-7) y Cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9), 15 de septiembre de 2026
• Boletines de notas de primaria
• Notas de la sesión de comentarios, 22 de septiembre de 2026

Datos demográficos:

Emma es una mujer de 28 años que utiliza los pronombres «ella» y «su». El inglés es su idioma preferido.

Antecedentes e historia de su desarrollo:

La madre de Emma informó de que el embarazo y el parto transcurrieron sin complicaciones, y que los hitos motores y del lenguaje se alcanzaron dentro de los plazos previstos. De niña, a Emma se la describía como una «soñadora» que prefería jugar sola, se angustiaba ante los cambios en la rutina y se tapaba los oídos en entornos ruidosos. Las notas escolares desde 1.º hasta 5.º de primaria señalaban que se «distraía con facilidad» y que «a menudo no terminaba los deberes». Emma se licenció en contabilidad tras un gran esfuerzo y lleva cuatro años trabajando como analista de datos. Vive con su pareja. A su hermano le diagnosticaron TDAH en la adolescencia.

Estado de salud e historial médico:

Emma goza de buena salud en general. Ha comentado que lleva mucho tiempo teniendo dificultades para conciliar el sueño, y que, por lo general, tarda más de una hora en dormirse las noches en las que ha trabajado.

Antecedentes de salud mental:

A Emma le diagnosticó el Dr. Lee un trastorno de ansiedad generalizada a los 22 años y siguió una terapia cognitivo-conductual individual, que ella describió como «algo útil». No tiene otros diagnósticos psiquiátricos ni ha sido hospitalizada anteriormente.

Historial farmacológico:

Emma toma 50 mg diarios de sertralina, recetada por el Dr. Lee, lo que le proporciona un alivio parcial de la ansiedad. La gestión de la medicación se deja en manos del profesional sanitario que se la ha recetado.

Historial de consumo de sustancias:

Emma afirmó que consumía alcohol en reuniones sociales, unas dos copas a la semana, y hasta cuatro tazas de café al día. Negó consumir nicotina, cannabis u otras sustancias.

Antecedentes de otras adicciones conductuales:

Emma contó que pasaba varias horas cada noche con el móvil, algo que describió como una forma de relajarse después del trabajo.

Historia jurídica:

No se ha informado de antecedentes penales.

Historia social:

Emma tiene unas pocas amistades de toda la vida y prefiere el contacto individual a las situaciones en grupo. Ha descrito que se siente agotada después de los eventos sociales y que «imita» a los demás para encajar. Su pareja es su principal fuente de apoyo.

Cuadro clínico actual y evaluación funcional:

Emma describió falta de atención, distracción, olvidos, procrastinación y dificultad para iniciar y terminar tareas, lo que le ha llevado a incumplir plazos y a una reciente evaluación de rendimiento en el trabajo. Mencionó inquietud e interrumpir a los demás en las reuniones. En el ámbito social, le cuesta seguir conversaciones en grupo, interpretar la comunicación indirecta y saber cuándo intervenir. Depende de rutinas fijas, se angustia ante los cambios inesperados y encuentra abrumador el ruido de las oficinas diáfanas. En casa, depende de su pareja para el pago de las facturas y las citas. Entre sus puntos fuertes destacan una gran atención al detalle en las áreas que le interesan, la honestidad y la perseverancia.

Examen del estado mental:

Emma vestía de manera informal, se mostraba colaboradora e inquieta, con un contacto visual reducido y una prosodia monótona; su estado de ánimo se describió como «estresado», su estado emocional era de ansiedad leve y su proceso de pensamiento era lógico y orientado a objetivos.

Evaluación de la seguridad y los riesgos:

Emma negó tener ideas suicidas, autolesiones o pensamientos de hacer daño a otras personas. Afirmó no tener acceso a armas de fuego y no se identificaron otros factores de riesgo.

Evaluaciones clínicas:

El 15 de septiembre de 2026 se le realizó el WAIS-IV para evaluar su funcionamiento cognitivo. El coeficiente intelectual total (CI) de Emma fue de 104 (percentil 61, media). La comprensión verbal fue un punto fuerte, con una puntuación de 112 (percentil 79, media alta), mientras que la memoria de trabajo fue de 89 (percentil 23, media baja) y la velocidad de procesamiento de 86 (percentil 18, media baja). Este patrón es compatible con dificultades de atención y de funciones ejecutivas, más que con una debilidad cognitiva general.

El 15 de septiembre de 2026 se aplicó el Módulo 4 del ADOS-2 para evaluar la comunicación social y los comportamientos restringidos y repetitivos. Emma obtuvo una puntuación de 4 en «Comunicación» y una de 7 en «Interacción social recíproca», lo que da un total de 11 en «Comunicación + Interacción social», dentro del rango de clasificación del autismo. Entre las observaciones destacaron una conversación recíproca limitada, un uso reducido de gestos y dificultad para describir las emociones de los demás.

El RAADS-14 se completó el 15 de septiembre de 2026 como prueba de cribado de rasgos autistas basada en la autoevaluación. Emma obtuvo una puntuación total de 31, por encima del umbral de cribado de 14, con puntuaciones elevadas en las dimensiones de mentalización, ansiedad social y reactividad sensorial.

El 15 de septiembre de 2026 se completó el ASRS v1.1 para evaluar los síntomas actuales del TDAH. Emma obtuvo puntuaciones en el rango clínicamente significativo en 5 de los 6 ítems de la Parte A, lo que concuerda en gran medida con el TDAH en adultos, con síntomas de falta de atención más destacados que los de hiperactividad e impulsividad.

El cuestionario WURS-25 se completó el 15 de septiembre de 2026 con el fin de evaluar retrospectivamente los síntomas del TDAH en la infancia. La puntuación total de Emma fue de 52, por encima del umbral de 46, lo que respalda que los síntomas se iniciaran en la infancia.

El 15 de septiembre de 2026 se completaron los cuestionarios GAD-7 y PHQ-9 para evaluar la coexistencia de ansiedad y depresión. Emma obtuvo una puntuación de 11 en el GAD-7 (ansiedad moderada) y de 8 en el PHQ-9 (depresión leve).

Formulación clínica:

La presentación de Emma refleja diferencias neurológicas de desarrollo concurrentes en la regulación de la atención y la comunicación social que estaban presentes en la infancia, pero que no se identificaron. Entre los factores predisponentes se incluyen antecedentes familiares de TDAH y sensibilidad sensorial temprana. El aumento de las exigencias laborales y el trabajo en una oficina diáfana han agravado las dificultades, que ahora son más visibles, mientras que el «enmascaramiento social», la falta de sueño y el escaso apoyo perpetúan el agotamiento y la ansiedad. Entre los factores protectores se encuentran una capacidad cognitiva general normal, unas sólidas habilidades verbales, una pareja que le brinda apoyo y un empleo estable. Las limitaciones documentadas incluyen el incumplimiento de los plazos laborales, la dificultad en entornos sociales grupales y la dependencia de otras personas para las tareas domésticas. Dados los diagnósticos confirmados y las limitaciones tanto en el ámbito laboral como en el doméstico, la intervención ambulatoria en salud conductual y las adaptaciones en el lugar de trabajo son médicamente necesarias para facilitar el funcionamiento de Emma.

Diagnósticos:

• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, presentación predominantemente inatenta (F90.0) – nuevo diagnóstico. Se notificaron seis síntomas de inatención tanto en el ámbito laboral como en el doméstico, con un inicio antes de los 12 años, lo cual quedó respaldado por los expedientes escolares, los informes de fuentes colaterales y el WURS-25. Se consideró la ansiedad como una posible explicación diferencial, pero esta no explica el inicio en la infancia.
• Trastorno del espectro autista, nivel 1 —que requiere apoyo, sin discapacidad intelectual asociada, sin trastorno del lenguaje asociado (F84.0)—: diagnóstico confirmado y nuevo. Se observaron diferencias persistentes en la comunicación social y patrones de conducta restringidos y repetitivos en las pruebas ADOS-2 y RAADS-14, así como en el historial de desarrollo. Se consideró la ansiedad social como diagnóstico diferencial.
• Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1): confirma un diagnóstico anterior, considerado secundario a diferencias en el desarrollo neurológico no demostradas.

Recomendaciones:

Revisión o cambios en la medicación:

• Derivación al Dr. Lee para que evalúe la posibilidad de prescribir medicación para el TDAH, dada la afectación observada en distintos entornos.

Intervenciones psicológicas y otras intervenciones no farmacológicas:

• Terapia cognitivo-conductual adaptada al TDAH en adultos, centrada en la planificación, la organización y el inicio de tareas.
• Psicoeducación que acepta el autismo para fomentar la autocomprensión y reducir el agotamiento relacionado con el enmascaramiento.

Adaptaciones en el ámbito laboral o académico:

• Adaptaciones en el lugar de trabajo, como instrucciones por escrito, un espacio de trabajo más tranquilo o auriculares con cancelación de ruido, plazos flexibles y aviso previo de los cambios.

Seguimiento y supervisión:

• Repita la evaluación con el ASRS v1.1 y el GAD-7 al cabo de tres meses para hacer un seguimiento de los síntomas y de la respuesta a las medidas de apoyo.

Pronóstico:

El pronóstico es favorable, dada la capacidad cognitiva normal de Emma, su empleo estable, el apoyo de su pareja y su motivación para seguir el tratamiento; se espera que se produzcan mejoras a medida que se pongan en marcha la intervención y las medidas de apoyo en el lugar de trabajo.

Resumen:

Emma Brown fue derivada para someterse a una evaluación de un posible TDAH y autismo, con el fin de aclarar el diagnóstico y orientar el tratamiento y el apoyo en el ámbito laboral. Los resultados de la entrevista, el informe colateral, la observación y las pruebas estandarizadas revelaron una falta de atención y diferencias en la comunicación social presentes desde siempre que afectan tanto al ámbito laboral como al familiar, con debilidades relativas en la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento. Emma cumple los criterios para el TDAH, de tipo predominantemente inatento (F90.0), y el trastorno del espectro autista, nivel 1 (F84.0), con un trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) coexistente. La intervención ambulatoria en salud conductual y las adaptaciones en el lugar de trabajo son médicamente necesarias, dada la discapacidad documentada. Los siguientes pasos recomendados incluyen una evaluación de la medicación, una terapia adaptada al TDAH, psicoeducación que acepte el autismo y adaptaciones en el lugar de trabajo.

Si tiene alguna pregunta sobre el contenido de este informe, no dude en ponerse en contacto conmigo.

Atentamente,

Dra. Laura Smith, doctora en Filosofía

Psicólogo colegiado, n.º de colegiado de Texas: 12345

Fecha del informe: 1 de octubre de 2026