Plan de tratamiento de salud mental del médico de cabecera (MHTP)

Evaluación del bienestar del paciente

Motivos para presentar

Mary Blogs acudió a la consulta para que se evaluara su estado de bajo ánimo y ansiedad persistentes, que describió como «una preocupación constante que no desaparece» desde que se separó de su pareja hace cuatro meses. Busca ayuda para controlar sus síntomas de ansiedad y mejorar su sueño, con el fin de poder recuperar su plena capacidad laboral. Ha solicitado que se le derive a un tratamiento psicológico, además de la atención que recibe de su médico de cabecera.

Historial clínico del paciente

María es una mujer de 34 años sin antecedentes médicos significativos ni ingresos psiquiátricos previos. Tiene antecedentes de un único episodio depresivo a los 26 años, tras la ruptura de una relación anterior, que se trató en su momento con sertralina y seis sesiones de terapia, con resolución completa de los síntomas. Actualmente vive sola desde su separación, trabaja a tiempo completo como profesora de primaria y describe una disminución del contacto con sus amigos durante los últimos dos meses debido a una falta de motivación. Afirma mantener una relación de apoyo con su hermana, que vive en la misma localidad y le brinda ayuda práctica.

Medicamentos y psicofármacos

50 mg diarios de sertralina, tratamiento iniciado en esta consulta hace tres semanas.

Resultados del examen del estado mental

• Estado de ánimo: Describió su estado de ánimo como «apático y ansioso la mayoría de los días».
• Afecto: En consonancia con el estado de ánimo expresado; su rango de expresión era algo limitado, pero se mostraba receptiva durante la conversación sobre sus alumnos.
• Reflexiones: No hay indicios de trastorno del pensamiento; se muestra preocupado por su rendimiento laboral y su seguridad económica.
• Cognición: Ha manifestado dificultad para concentrarse en la preparación de las clases; está orientado en cuanto a la hora, el lugar y las personas.
• Perspectiva: Una buena visión de sus dificultades actuales y de cómo se relacionan con la reciente separación.

Evaluación de Riesgos

Se evaluó directamente el riesgo de suicidio y de autolesión, y Mary negó tener ideas, intenciones o planes suicidas, tanto en el presente como en el pasado. No se identificó ningún riesgo para terceras personas.

Resultados de la evaluación psicométrica

Hoy se ha realizado el test K10: puntuación de 29, lo que indica un alto nivel de malestar psicológico.

Diagnóstico provisional de un trastorno de salud mental

El trastorno de ansiedad generalizada (DSM-5-TR 300.02) es el diagnóstico provisional, basado en una preocupación excesiva que se ha producido la mayoría de los días durante los últimos cuatro meses, asociada a dificultad para concentrarse, trastornos del sueño e inquietud, lo que provoca un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento ocupacional. Se trata de un nuevo diagnóstico, respaldado por una puntuación elevada en el K10.

Formulación del caso

• Motivos de la consulta: Preocupación excesiva, bajo estado de ánimo, trastornos del sueño y disminución de la concentración durante los últimos cuatro meses.
• Factores predisponentes: un episodio depresivo previo cuando tenía veintitantos años; tendencia al perfeccionismo, según lo ha señalado Mary.
• Factores desencadenantes: la ruptura de la relación hace cuatro meses.
• Factores que contribuyen a su perpetuación: aislamiento social, disminución de la actividad física y estrés económico crónico.
• Factores protectores: empleo estable, hermana que le brinda apoyo, respuesta positiva previa al tratamiento, buena percepción de la propia situación.

Establecimiento de objetivos personales de recuperación

Mary señaló que su principal objetivo de recuperación era recuperar sus niveles de energía y confianza en el trabajo, además de restablecer el contacto habitual con sus amigos. Destacó que su sólida relación con su hermana y su compromiso de toda la vida con sus alumnos eran fuentes de motivación para seguir el tratamiento.

Plan de gestión personal

N.º 1

Problema: Ansiedad generalizada con preocupación excesiva y trastornos del sueño.

Objetivo: Reducir la ansiedad diaria y mejorar la conciliación del sueño en un plazo de 8 semanas, lo que permitirá recuperar la plena capacidad laboral.

Tratamientos e intervenciones: Continuar con 50 mg diarios de sertralina; revisión por parte del médico de cabecera dentro de 4 semanas; tratamiento psicológico centrado en la terapia cognitivo-conductual para la ansiedad.

Derivaciones: Derivación a un psicólogo clínico para recibir TCC en el marco del programa «Better Access».

N.º 2

Problema: Estado de ánimo decaído y aislamiento social.

Objetivo: Aumentar la participación social y las actividades placenteras hasta al menos dos veces por semana en un plazo de cuatro semanas.

Tratamientos e intervenciones: estrategias de activación conductual que deben incorporarse al tratamiento psicológico; se fomenta la reincorporación gradual al contacto social con los amigos.

Derivaciones: No se requiere ninguna derivación adicional; se abordará en el marco del tratamiento psicológico mencionado anteriormente.

Plan de intervención y prevención de recaídas

Mary y su médico de cabecera acordaron que ella se pondría en contacto con la consulta sin demora si su inquietud o su bajo estado de ánimo empeoraran de forma significativa, si su sueño se deteriorara aún más o si surgieran pensamientos suicidas. Su hermana está al corriente de sus dificultades actuales y se pondrá en contacto con ella una vez a la semana. A Mary se le facilitaron los datos de contacto de la consulta fuera del horario habitual, así como información sobre Lifeline para recibir apoyo fuera de ese horario.