Nota de evolución de la terapia individual (EE. UU.)
Plantilla de nota de sesión:
Una nota estándar de evolución terapéutica que puede utilizarse para justificar los códigos CPT 90834 y 90837, normalmente para sesiones de psicoterapia individual de seguimiento realizadas por profesionales de la salud mental colegiados (psicólogos clínicos, trabajadores sociales clínicos y consejeros profesionales). Abarca el tema central de la sesión, los síntomas actuales, las intervenciones, la respuesta del paciente, la evaluación de riesgos, los antecedentes psiquiátricos relevantes, el resumen clínico y la evolución, así como el plan de tratamiento. Puede aprovechar sesiones o documentos anteriores, incluido el plan de tratamiento cuando se indique, para justificar la necesidad del tratamiento en curso y dar continuidad a la narrativa clínica. Utiliza esta plantilla en NovoNote, el asistente de transcripción basado en IA de NovoPsych para profesionales de la salud mental.
Estructura de la plantilla
Ejemplo de resultado
Estructura de la plantilla
Motivo de consulta
- La principal preocupación del cliente y cualquier factor estresante o desencadenante actual que haya identificado, resumidos de forma concisa con sus propias palabras
Síntomas actuales
- Síntomas, tal y como los describe el paciente y los indaga el terapeuta, incluyendo el inicio, la frecuencia, la duración, la gravedad, cualquier valoración subjetiva que haya realizado el paciente y cualquier cambio que se haya producido desde la última sesión.
- Repercusión en el funcionamiento cotidiano, con detalles y ejemplos concretos, utilizando las propias palabras del cliente cuando así se indique
- Cualquier referencia a las prácticas de sesiones anteriores y a la reacción del cliente ante ellas
Examen del Estado Mental
Se muestra «No observado» en los dominios en los que no se ha registrado ningún contenido
- Apariencia: aseo personal, vestimenta y presencia, según lo observado
- Comportamiento: nivel de actividad, interacción con el entorno y comportamientos destacados que se hayan puesto de manifiesto de forma explícita durante la sesión
- Habla: se anota el ritmo solo cuando es rápido (más de 201 palabras por minuto) o lento (menos de 129), junto con cualquier particularidad destacable en cuanto a volumen, fluidez o ritmo.
- Estado de ánimo: el estado emocional que el cliente describe con sus propias palabras
- Afecto: variedad y adecuación de la expresión emocional, incluida cualquier discrepancia con el estado de ánimo manifestado
- Reflexiones: proceso y contenido de los pensamientos, con las ideas suicidas y homicidas relacionadas con la evaluación de riesgos, en lugar de repetirse.
- Percepciones: alucinaciones o interpretaciones erróneas de las sensaciones notificadas, con indicación del tipo y el impacto
- Cognición: resultados relativos a la orientación, la atención, la concentración o la memoria que figuran en los documentos de la sesión
- Perspectiva: conciencia de la enfermedad y comprensión de la necesidad de tratamiento
- Capacidad de juicio: capacidad para tomar decisiones acertadas y comprender las consecuencias
Intervenciones terapéuticas y respuesta
- Intervenciones terapéuticas: las intervenciones basadas en la evidencia utilizadas (por ejemplo, TCC, activación conductual, entrevista motivacional, TDC, EMDR), a qué se dirigía cada una de ellas y cualquier tipo de psicoeducación impartida
- Respuesta del cliente: implicación, comprensión, resistencia, percepción, reacción emocional durante la sesión y habilidades practicadas en ella; cuando se ha realizado una valoración subjetiva antes y después de un ejercicio realizado durante la sesión, se registran tanto las valoraciones como el cambio observado.
Evaluación de Riesgos
Se muestra «No observado» en los dominios en los que no se ha registrado ningún contenido
- Ideación suicida: presencia, frecuencia, intensidad, intención, plan, acceso a los medios, comportamiento preparatorio, factores disuasorios y cualquier instrumento utilizado
- Ideación homicida y riesgo para terceros: ideación, objetivos identificados, intención, plan, acceso a los medios
- Autolesiones: autolesiones no suicidas actuales e históricas
- Acceso a medios letales: armas de fuego, medicamentos, otros medios y cualquier medida que se haya debatido para reducir dicho acceso
- Otros riesgos: Maltrato o negligencia hacia menores, personas mayores y adultos dependientes; violencia interpersonal; discapacidad grave o capacidad reducida para el autocuidado
- Formulación y gestión del riesgo: la valoración del profesional clínico en sus propias palabras, los factores de riesgo y de protección señalados, y cualquier medida adoptada en esta sesión, como la elaboración de un plan de seguridad, una decisión sobre el nivel de atención, la periodicidad del seguimiento o la participación de personas cercanas.
Medicación psiquiátrica e historial clínico
- Diagnósticos psiquiátricos: nombre y detalles de cualquier diagnóstico psiquiátrico
- Medicamentos actuales: medicamentos que toma actualmente, con la dosis y la frecuencia, así como cualquier cambio reciente
- Problemas médicos actuales: problemas médicos recientes, tratamientos u hospitalizaciones, y evolución
Evaluaciones clínicas
- Breve interpretación de las puntuaciones y de cualquier variación en las mismas, cuando se disponga de ella
- Una tabla titulada «Resumen de puntuaciones» con las columnas «Medida», «Fecha», «Ámbito», «Puntuación» y «Nivel de gravedad»
Resumen clínico y evolución
- Resumen de lo que le está sucediendo al paciente y por qué, basándose en los síntomas que presenta, el deterioro funcional y los hallazgos sobre su estado mental, incluidos los factores desencadenantes o de mantenimiento identificados.
- Por qué está clínicamente indicado continuar con el tratamiento, la frecuencia y el enfoque —o cualquier cambio en los mismos—, teniendo en cuenta los síntomas, la discapacidad, las medidas y los objetivos
- Diagnóstico: los diagnósticos indicados, con los códigos del DSM-5-TR y de la CIE-10-CM, así como cualquier diagnóstico descartado y diagnóstico diferencial mencionado, siempre que se respalde con información que lo justifique; en caso contrario, se indica «No se ha establecido ningún diagnóstico en esta sesión».
- Plan de tratamiento: metas y objetivos activos derivados del contenido de la sesión y de fuentes contextuales adicionales, incluido el plan de tratamiento tal y como aparece en los registros o documentos de sesiones anteriores.
- Objetivo terapéutico abordado: el objetivo u objetivos a los que se dirigió la sesión, utilizando las propias palabras del cliente y el lenguaje clínico cuando se hayan expresado, o indicados como deducidos a partir del enfoque de la sesión.
- Avances hacia los objetivos: 1-2 frases que relacionen los avances con los síntomas, el deterioro y las puntuaciones registradas anteriormente
- Índice de progreso: Objetivo alcanzado / En proceso de consecución / Algunos avances / Se mantiene / Retroceso / No abordado
Plan y próximos pasos
- Tareas asignadas: tareas acordadas de forma conjunta entre sesiones, con la frecuencia y los plazos indicados cuando proceda
- Derivaciones y coordinación: cualquier derivación, coordinación con otro profesional sanitario, duda sobre la medicación por parte de un médico prescriptor o revisión del plan de tratamiento que deba realizarse cuando se mencione.
- Próxima sesión: frecuencia de las sesiones, cuando se indique o se demuestre; fecha y hora, cuando se mencione.
Ejemplo de resultado
Motivo de consulta
Mary Blogs ha contado que se siente «sin fuerzas y a la espera de que algo más salga mal», y ha descrito una preocupación persistente que se ha intensificado en los últimos dos meses. Ha señalado varios factores estresantes: una reestructuración del equipo en el trabajo anunciada hace seis semanas, un aumento de la carga de trabajo tras la marcha de dos compañeros y un conflicto continuo con su hermana sobre el cuidado de su madre.
Síntomas actuales
- Ansiedad generalizada, presente la mayoría de los días desde hace aproximadamente cuatro meses y que ha empeorado en las últimas seis semanas; esta semana ha alcanzado un nivel de 7/10 en su momento más intenso.
- Insomnio inicial, de 4 a 5 noches a la semana, tardando entre 60 y 90 minutos en conciliar el sueño; afirma despertarse sin sentirse descansado.
- Tensión muscular en los hombros y la mandíbula, descrita como «constante», cefaleas tensionales y dos episodios breves de taquicardia y dificultad para respirar mientras conducía.
- Dificultad para concentrarse en el trabajo, lo que le obliga a releer los documentos varias veces.
- Ha informado de una mejora en la irritabilidad desde la última sesión, lo que ella atribuyó a «salir de casa el fin de semana».
- Repercusiones funcionales: ha dejado de acudir a su grupo de running de los jueves por la tarde (cuatro semanas), ha rechazado dos invitaciones sociales y se lleva trabajo a casa casi todas las tardes.
- Práctica de la sesión anterior: completó el registro de pensamientos en tres ocasiones y comentó que «resultaba más fácil detectar los pensamientos catastrofistas una vez plasmados en papel», aunque no lo hacía de forma sistemática cuando se sentía abrumada.
Examen del Estado Mental
- Apariencia: Vestida de manera informal, bien arreglada, aparentaba la edad que había indicado.
- Comportamiento: Se mostró cooperativo y atento en todo momento; cambiaba de postura con frecuencia en la silla.
- Habla: ritmo, volumen y fluidez normales.
- Estado de ánimo: «Nervioso, pero en el fondo cansado».
- Estado emocional: Ansioso, en consonancia con el estado de ánimo expresado, con variaciones en la reacción durante la conversación sobre el trabajo.
- Reflexiones: Lineales y orientadas a objetivos. El contenido está dominado por la preocupación anticipatoria sobre la seguridad laboral y las obligaciones de cuidado de otras personas. No hay contenido delirante. La ideación se aborda en la evaluación de riesgos.
- Percepciones: No se han notificado alucinaciones ni alteraciones perceptivas.
- Funciones cognitivas: Despierto y orientado; atención adecuada para la sesión; dificultad para concentrarse según lo indicado anteriormente.
- Reflexión: Buena; reconoce que su actitud evasiva está perpetuando su malestar.
- Capacidad de juicio: intacta; toma de decisiones adecuada a las circunstancias.
Intervenciones terapéuticas y respuesta
- Intervenciones del terapeuta: reestructuración cognitiva, análisis de las pruebas y elaboración de una alternativa equilibrada. Activación conductual para reincorporarse al grupo de running. Psicoeducación sobre la fisiología de la respuesta de pánico y sobre la higiene del sueño.
- Respuesta de la clienta: Se mostró dispuesta a participar y expresó ideas equilibradas con un mínimo de estímulo. Se emocionó al hablar del cuidado de su madre, pero se recuperó durante la sesión. Manifestó ciertas dudas sobre el grupo de running, que se abordaron mediante técnicas de resolución de problemas. Practicó la respiración diafragmática durante la sesión y comentó que había notado una disminución de la ansiedad.
Evaluación de Riesgos
- Ideas suicidas: Negadas — «No, nada de eso».
- Ideas homicidas y riesgo para terceros: denegado.
- Autolesiones: denegado.
- Acceso a medios letales: No se ha observado.
- Evaluación y gestión del riesgo: No se observan motivos de preocupación por riesgos emergentes ni cambios en el nivel de riesgo. Se constatan factores protectores: un fuerte compromiso terapéutico, empleo estable hasta la fecha, ausencia de ideas suicidas al ser preguntado directamente y una relación de pareja activa. Conoce los recursos de ayuda en caso de crisis y sabe cómo utilizarlos (línea de ayuda 988 para suicidios y crisis o el 911, o acudir al servicio de urgencias más cercano).
Evaluaciones clínicas
Se administró el GAD-7 al inicio de la sesión. La puntuación se sitúa en el rango moderado y es 2 puntos inferior a la de la primera visita, un cambio que concuerda con la mejora que ella misma ha descrito en cuanto a la irritabilidad, pero que aún no es clínicamente significativo.
| Medida | Fecha | Dominio | Puntuación | Nivel de gravedad |
| GAD-7 | 14 de septiembre de 2026 | Ansiedad generalizada | 13 | Moderado |
| GAD-7 | 17 de agosto de 2026 | Ansiedad generalizada | 15 | Moderado |
Resumen clínico y evolución
Mary presenta un trastorno de ansiedad generalizada moderado, desencadenado por una reestructuración en el lugar de trabajo y un conflicto relacionado con el cuidado de personas dependientes, y que se mantiene debido a una percepción catastrófica de la posibilidad de perder el empleo y a la evitación del ejercicio físico y del contacto social. Se recomienda continuar con el tratamiento, dado que presenta una puntuación de 13 en la escala GAD-7, trastornos del sueño persistentes y un alejamiento de las actividades que le resultan importantes; el terapeuta ha recomendado sesiones semanales de TCC para consolidar la reestructuración cognitiva mientras se establece la activación conductual.
- Diagnóstico: Trastorno de ansiedad generalizada, evidenciado por síntomas compatibles con el DSM-5-TR / CIE-10-CM F41.1. Se descarta el trastorno de pánico, dados los dos episodios aislados que se produjeron mientras conducía; el médico deberá seguir realizando un seguimiento.
- Plan de tratamiento: Objetivo 1: reducir los síntomas de ansiedad hasta un nivel leve según la escala GAD-7. Objetivo 2: retomar la actividad física habitual y el contacto social.
- Objetivo terapéutico abordado: «Conseguir que mi mente deje de imaginar el peor de los casos» y volver a formar parte del grupo de running.
- Avances hacia los objetivos: Se ha observado cierta evolución en el Objetivo 1, con una reducción de 2 puntos en la escala GAD-7. El Objetivo 2 no ha registrado avances, y se ha observado un aumento de las conductas de evitación.
- Valoración del progreso: cierto progreso
Plan y próximos pasos
- Tareas asignadas: Rellenar el registro de pensamientos 4 veces, al menos una vez cuando el malestar sea intenso. Asistir al grupo de running una vez esta semana. Dejar de realizar tareas relacionadas con el trabajo antes de las 20:00 h los días laborables.
- Derivaciones y coordinación: El profesional sanitario deberá considerar la posibilidad de derivar al paciente a atención primaria para que se evalúen las cefaleas tensionales en caso de que persistan.
- Próxima sesión: Revisión del intento del grupo de running y continuación de la reestructuración cognitiva en torno a la seguridad laboral. Se mantendrán las sesiones semanales. Programada para el lunes 21 de septiembre de 2026 a las 14:30 h.
- Tipo de plantilla
- Nota de sesión
- Sesión de terapia
Autor:
Dra. Liz Rojas
Psicólogo Clínico e Investigador Asociado
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