Evaluación inicial para terapia de pareja (EE. UU.)
Plantilla de Sesión de Evaluación:
Una evaluación inicial estándar para la terapia de pareja que puede utilizarse para justificar los códigos CPT 90847 o 90791 en las evaluaciones iniciales de terapia de pareja realizadas por profesionales de la salud mental colegiados. Se puede utilizar de forma flexible, con una estructura diferenciada entre el cliente principal (determinado por el nombre del cliente o especificado por el terapeuta) y la pareja (cliente secundario), para incluir componentes individualizados de admisión y diagnóstico, además de la perspectiva de la pareja. Esto incluye las preocupaciones planteadas, el historial clínico, familiar, de pareja y social, la evaluación de riesgos, la evaluación de la estabilidad mental (MSE), las evaluaciones clínicas cuando se hayan realizado, el resumen clínico y el diagnóstico o diagnósticos, los objetivos del tratamiento con su plan y las recomendaciones clínicas, y puede utilizarse a efectos de facturación a las aseguradoras.
Para las sesiones de terapia de pareja en curso, te recomendamos que utilices la plantilla complementaria «Nota de evolución de la terapia de pareja», que aprovecha esta sesión y las futuras, además de documentos como los planes de tratamiento, para dar continuidad a la narrativa clínica. Utiliza estas plantillas en NovoNote, el asistente de transcripción con IA de NovoPsych para profesionales de la salud mental.
Cliente principal: la persona cuyo nombre figura en la línea «cliente» o que haya sido designada por el profesional sanitario
Socio (cliente secundario): el segundo socio
Formato/Modalidad: Presencial o telesalud
Ubicación: De dónde participaba cada socio y si se encontraban en el mismo lugar
Consentimiento y confidencialidad: consentimiento informado para la evaluación y el tratamiento, consentimiento para la telesalud y cualquier cesión de información, que se registrará para cada socio cuando se haya acordado.
Datos demográficos
- Datos principales del cliente: edad, identidad de género, orientación sexual, pronombres, origen étnico e idioma preferido, tal y como se ha indicado
- Socio (cliente secundario): igual que el anterior
Problema que se plantea
- El problema principal de la pareja, en sus propias palabras, con el inicio, la duración, los factores desencadenantes y el impacto en la relación
- Los síntomas del cliente principal relacionados con el conflicto: inicio, frecuencia, gravedad, factores estresantes actuales e impacto en el funcionamiento diario
- El relato de la pareja, en el que se corroboran los síntomas del cliente principal, y a continuación, la propia perspectiva de la pareja
Historial de relaciones
- Duración de la relación, situación sentimental, tipo de convivencia e hijos
- Acontecimientos importantes, como separaciones, infidelidades, pérdidas o cambios importantes
- Patrón recurrente de conflicto, terapia de pareja previa y sus resultados
- El objetivo que cada miembro de la pareja se ha marcado para la relación
Examen del Estado Mental
Cliente principal
- Apariencia: aseo personal, vestimenta y aspecto físico, tal y como se ha observado
- Comportamiento: nivel de actividad, cooperación, contacto visual y cualquier comportamiento destacable que se haya observado
- Habla: velocidad, ritmo, volumen y tono, según lo observado
- Estado de ánimo: Estado de ánimo descrito por el paciente, utilizando sus propias palabras siempre que sea posible
- Afecto: alcance, congruencia y adecuación según lo observado, señalando cualquier discrepancia con el estado de ánimo indicado.
- Proceso de pensamiento: organización, coherencia y orientación hacia objetivos
- Contenido de los pensamientos: preocupaciones, delirios y pensamientos intrusivos; registro de los pensamientos no deseados que el paciente considera angustiosos y rechaza, en sus propias palabras.
- Percepción: Alucinaciones o interpretaciones erróneas de las sensaciones comunicadas, con indicación del tipo y el impacto
- Cognición: memoria, orientación, concentración y comprensión
- Análisis: Comprensión que tiene el paciente de su propia enfermedad y tratamiento
- Juicio: Capacidad para tomar decisiones y comprensión de las consecuencias
Socio (cliente secundario)
- Igual que arriba
Seguridad y evaluación de riesgos
Cliente principal
- Ideas suicidas: ideas, luego intención, plan, medios, comportamiento preparatorio y factores disuasorios como factores independientes, así como cualquier instrumento utilizado
- Ideas homicidas y riesgo para terceros: ideas, objetivos, intención, plan, medios
- Autolesiones: autolesiones no suicidas actuales e históricas
- Acceso a medios letales: armas de fuego, medicamentos y otros medios, y medidas para reducir dicho acceso
- Violencia y agresión en la pareja: física, sexual, emocional o de control coercitivo, en cualquier sentido, utilizando una breve descripción objetiva del comportamiento o una cita.
- Maltrato o negligencia: denuncias de maltrato o negligencia hacia un menor, una persona mayor o un adulto dependiente
- Otros riesgos para sí mismo: casos graves de descuido personal o disminución de la capacidad para el autocuidado; conductas impulsivas o de riesgo que supongan una amenaza significativa de daño para sí mismo o para los demás
- Evaluación y gestión del riesgo: evaluación del riesgo realizada por el profesional sanitario, cualquier nivel de riesgo indicado, medidas adoptadas en esta sesión: planificación de la seguridad, restricción de medios, nivel de atención, seguimiento, instrucciones en caso de crisis, notificación obligatoria, identificación de señales de alerta o factores protectores.
Socio (cliente secundario)
- Igual que arriba
Historia clínica
Cliente principal
- Historial psiquiátrico y terapéutico: diagnósticos previos, tratamientos, hospitalizaciones, duraciones y en qué medida resultaron útiles
- Historial médico: enfermedades crónicas y médico de cabecera, si se indica
- Medicamentos actuales: medicamentos, cumplimiento terapéutico, cambios recientes y, cuando se haya indicado, el médico que los ha recetado
- Historial de consumo de sustancias: alcohol, cannabis, drogas ilegales y nicotina, con indicación de la frecuencia, la cantidad y el impacto, para las categorías sobre las que se ha preguntado
- Antecedentes psiquiátricos familiares: trastornos de salud mental, consumo de sustancias o suicidios en familiares, y patrones de la familia de origen relevantes para el contenido de la sesión o los problemas que se plantean.
- Antecedentes traumáticos: exposición al trauma, momento en que se produjo, impacto y estrategias de afrontamiento, así como cualquier relación con problemas de pareja o dificultades actuales
- Historia social: situación de convivencia, situación económica, crianza de los hijos, trabajo, educación, recursos de apoyo y contexto jurídico, espiritual y cultural.
Socio (cliente secundario)
- Igual que arriba
Evaluaciones clínicas
- Breve interpretación de las puntuaciones
- Tabla resumen de puntuaciones: medida, informante, ámbito, puntuación y nivel de gravedad
Resumen de la evaluación clínica
- Impresión diagnóstica y conceptualización centradas en el cliente principal
- Síntomas, comportamientos observados, patrones interpersonales, factores culturales, sociales y familiares, y el papel de los conflictos en las relaciones y de los síntomas en el mantenimiento o el empeoramiento de los problemas
- Factores de riesgo y deterioro funcional
- Diagnóstico según el DSM-5-TR con el código de la CIE-10-CM cuando se justifique, incluido el «Malestar en la relación con el cónyuge o la pareja íntima» (Z63.0) cuando proceda.
- Necesidad médica y cualquier posibilidad que el médico haya descartado
Plan de tratamiento y recomendaciones
- Modalidad recomendada: terapia de pareja, junto con cualquier otra terapia adicional o cambio en el nivel de atención
- Frecuencia: semanal, quincenal o según sea necesario
- Objetivos y plan de tratamiento iniciales: objetivos numerados, clasificados primero como objetivos del cliente y luego como objetivos de la pareja, cada uno con un objetivo específico, una intervención y un enfoque basado en la evidencia.
- Se facilitan referencias para cada socio, si procede
Cliente principal: Mary Blogs
Socio (cliente secundario): Tom Blogs
Formato/Modalidad: Presencial
Ubicación: Ambos socios acudieron juntos a la dirección: 11 NovoNote Street, Suite 200, Austin, TX 78701.
Consentimiento y confidencialidad: Tanto Mary como Tom dieron su consentimiento informado para la evaluación y el tratamiento de pareja. El profesional sanitario les explicó los límites de la confidencialidad. No se abordó la cuestión de la divulgación de información.
Datos demográficos
- Mary: 42 años; mujer; ella; heterosexual; blanca; inglés
- Tom: 44 años; hombre; él; heterosexual; blanco; inglés
Problema que se plantea
Mary y Tom acudieron a terapia de pareja tras 14 años de matrimonio, y describieron «discusiones constantes» y un distanciamiento cada vez mayor durante el último año. El conflicto se agravó tras la pérdida del empleo de Tom hace ocho meses, con discusiones frecuentes sobre las finanzas y las tareas domésticas que, según Mary, les hacen «vivir como compañeros de piso».
Mary cuenta que lleva unos seis meses sintiéndose decaída, durmiendo mal y llorando con facilidad casi todos los días, además de tener dificultades para concentrarse en el trabajo y haberse alejado de sus amigos. Tom coincide en que Mary «no ha sido la de siempre» y ha dejado de participar en las salidas familiares. Tom cuenta que se siente criticado y «excluido», y describe su preocupación por el dinero y por encontrar un nuevo trabajo.
Historial de relaciones
Mary y Tom se conocieron en el trabajo, se casaron en 2012 y viven juntos con sus dos hijos, de 10 y 7 años. La pérdida del empleo de Tom y la muerte del padre de Mary el año pasado son factores de estrés recientes importantes. Su patrón recurrente es que Mary exprese sus preocupaciones y Tom se retraiga, lo que lleva a discusiones que terminan en días de silencio. Asistieron a tres sesiones de terapia de pareja en 2019, que Mary consideró «algo útiles». Ambos quieren seguir juntos; Mary quiere «volver a sentirse como un equipo» y Tom quiere «menos discusiones».
Examen del Estado Mental
Cliente principal: Mary
- Aspecto: Vestido de manera informal, bien arreglado
- Comportamiento: Cooperativo, buen contacto visual, a veces se le saltan las lágrimas
- Habla: ritmo y volumen normales, tono suave
- Estado de ánimo: «Agotada y triste»
- Afecto: opresivo, en consonancia con el estado de ánimo
- Proceso de pensamiento: lineal y orientado a objetivos
- Contenido de los pensamientos: Preocupado por las finanzas y el matrimonio; sin ilusiones
- Percepción: No se han notificado alucinaciones
- Cognición: Despierto y orientado; refiere falta de concentración
- Opinión: Buena
- Sentencia: Sin modificaciones
Cliente secundario: Tom
- Aspecto: Vestido de manera informal, bien arreglado
- Comportamiento: Cooperativo, contacto visual limitado al hablar sobre el conflicto
- Habla: ritmo, volumen y tono normales
- Estado de ánimo: «Estresado»
- Estado emocional: reservado, ligeramente irritable
- Proceso de pensamiento: lineal y orientado a objetivos
- Contenido de los pensamientos: Preocupado por la búsqueda de empleo; sin falsas esperanzas
- Percepción: No evaluada
- Cognición: No evaluada
- Análisis: Justo
- Sentencia: Sin modificaciones
Seguridad y evaluación de riesgos
Cliente principal: Mary
- Ideas suicidas: Negó haber tenido, ni en la actualidad ni en el pasado, pensamientos de querer morir, intención o plan.
- Ideas homicidas y riesgo para terceros: Negado
- Autolesiones: Negación de haber sufrido autolesiones en la actualidad o en el pasado
- Acceso a medios letales: No hay armas de fuego en el hogar
- Violencia y agresiones en la pareja: ambos miembros de la pareja negaron haber tenido comportamientos físicos, sexuales o coercitivos; las discusiones se describieron como «gritos, seguidos de silencio».
- Maltrato o negligencia: No evaluado
- Otros riesgos para uno mismo: No evaluados
- Evaluación y gestión del riesgo: el profesional sanitario no ha indicado ningún nivel de riesgo formal. Factores de riesgo: síntomas depresivos, duelo reciente y dificultades económicas. Factores de protección: sus hijos, su implicación en el tratamiento y el apoyo de su hermana. Se le facilitaron recursos para situaciones de crisis, incluida la línea de ayuda 988 para suicidios y crisis.
Cliente secundario: Tom
- El cliente negó que hubiera existido o existiera ninguna preocupación en materia de seguridad y riesgos.
Historia clínica
Cliente principal: Mary
- Historial psiquiátrico y terapéutico: Breve asesoramiento individual tras la muerte de su padre en 2025; sin diagnósticos ni hospitalizaciones previas.
- Historial médico: hipotiroidismo, tratado por su médico de cabecera
- Medicamentos actuales: levotiroxina, que se toma según lo prescrito
- Historial de consumo de sustancias: dos copas de vino los fines de semana; niega haber consumido otras sustancias
- Antecedentes psiquiátricos familiares: la madre recibió tratamiento por depresión
- Antecedentes de traumatismos: No se han comentado ni notificado.
- Historia social: Trabaja a tiempo completo como profesora; tiene una hermana que le apoya y vive cerca; mantiene un contacto reducido con sus amigos.
Cliente secundario: Tom
- Antecedentes psiquiátricos y terapéuticos: Afirma no haber recibido tratamiento previo por problemas de salud mental
- Historial médico: No se ha comentado ni comunicado.
- Medicamentos que toma actualmente: Ninguno
- Historial de consumo de sustancias: entre tres y cuatro cervezas la mayoría de los fines de semana; niega haber consumido otras sustancias
- Antecedentes psiquiátricos familiares: el padre tenía problemas relacionados con el consumo de alcohol
- Antecedentes de traumatismos: No se han comentado ni notificado.
- Historia social: fue despedido de su puesto de jefe de proyectos hace ocho meses y está buscando trabajo activamente; cuenta con pocas personas de confianza fuera de la familia que le brinden apoyo.
Evaluaciones clínicas
Las puntuaciones de Mary indican una depresión moderada y una ansiedad leve. Las puntuaciones de ambos miembros de la pareja se sitúan en el rango de insatisfacción en cuanto a la satisfacción con la relación.
Resumen de puntuaciones
| Medida | Informante | Dominio | Puntuación | Nivel de gravedad |
| PHQ-9 | María | Depresión | 14 | Moderado |
| GAD-7 | María | Ansiedad | 7 | Leve |
| CSI-16 | María | Satisfacción en la relación | 38 | En dificultades |
| CSI-16 | Tom | Satisfacción en la relación | 45 | En dificultades |
Resumen de la evaluación clínica
Mary presenta desde hace seis meses un estado de ánimo deprimido, problemas para dormir, llanto fácil, falta de concentración y aislamiento social, lo que concuerda con su puntuación moderada en el PHQ-9. Sus síntomas comenzaron tras la muerte de su padre y se mantienen debido a un ciclo de acercamiento y alejamiento con Tom que se intensificó tras la pérdida de su empleo, lo que la ha dejado sintiéndose desamparada. El conflicto en la relación y su estado de ánimo deprimido parecen reforzarse mutuamente, y el alejamiento de Tom y las preocupaciones económicas se suman a la tensión. El impacto funcional incluye una disminución de la concentración en el trabajo y el alejamiento de las actividades con amigos y familiares. Impresión diagnóstica: Trastorno depresivo mayor, episodio único, moderado (F32.1), y dificultades en la relación con el cónyuge o la pareja íntima (Z63.0). La necesidad médica se sustenta en síntomas depresivos clínicamente significativos y dificultades en la relación con deterioro funcional; el médico planteó el trastorno de duelo prolongado como posibilidad a descartar.
Plan de tratamiento y recomendaciones
Modalidad recomendada: Terapia de pareja (terapia centrada en las emociones), y se recomienda terapia individual para Mary.
- Frecuencia: semanal
- Objetivos y plan de tratamiento iniciales:
- (Objetivo principal del cliente) Reducir los síntomas depresivos.
Objetivo: María programará dos actividades agradables cada semana y llevará un registro de su estado de ánimo.
Intervención: Activación conductual y seguimiento del PHQ-9 (TCC). - (Objetivo de la pareja) «Volver a sentirnos como un equipo».
Objetivo: La pareja identificará su ciclo de «acercamiento-alejamiento» y realizará una sesión de diálogo tranquilo cada semana.
Intervención: Analizar el ciclo negativo y desarrollar la capacidad de respuesta emocional (EFT). - (Objetivo de la pareja) «Menos discusiones».
Objetivo: La pareja utilizará los «tiempos de descanso» y una conversación estructurada para resolver los desacuerdos económicos.
Intervención: Formación en habilidades para la gestión de conflictos (método Gottman).
- (Objetivo principal del cliente) Reducir los síntomas depresivos.
- Recomendaciones ofrecidas: Mary: terapeuta individual especializada en depresión y duelo; Tom: ninguna
- Tipo de plantilla
- Nota de sesión
- Sesión de Evaluación
Autor:
Dra. Liz Rojas
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