Nota de evolución de la terapia de pareja (EE. UU.)
Plantilla de nota de sesión:
Una nota de evolución estándar de la terapia de pareja que puede utilizarse para justificar los códigos CPT (90847, 90846), normalmente para sesiones continuadas de psicoterapia de pareja en las que están presentes ambos miembros de la pareja o solo uno de ellos. Abarca las perspectivas de la pareja y de cada individuo en cuanto a las preocupaciones planteadas, las interacciones y dinámicas de la relación, la evaluación de riesgos, la evaluación de la estabilidad emocional (MSE), las tareas prácticas y el progreso hacia los objetivos del tratamiento, con la identificación de las intervenciones basadas en la evidencia utilizadas, las evaluaciones clínicas realizadas y el plan o seguimiento recomendado. Incluye un marco en torno al cliente principal (determinado por el nombre del cliente o especificado por el profesional clínico) para el plan de tratamiento, el progreso y el diagnóstico, con el fin de contextualizar las preocupaciones planteadas, y puede utilizarse para la facturación a las aseguradoras. Puede aprovechar sesiones o documentos anteriores, incluido el plan de tratamiento cuando así se indique, para justificar el tratamiento en curso y dar coherencia a la narrativa clínica.
Para realizar una entrevista inicial y una evaluación completas en el marco de la terapia de pareja, te recomendamos que utilices la plantilla complementaria «Evaluación inicial de la terapia de pareja».
Utiliza esta plantilla en NovoNote, el asistente de transcripción basado en IA de NovoPsych para profesionales de la salud mental.
Cliente principal: Nombre del cliente a cuyo seguro se factura la sesión.
Diagnóstico: Diagnóstico(s) principal(es) del paciente con los códigos del DSM-5-TR y de la CIE-10-CM
Socio (cliente secundario): Nombre del socio.
Asistencia: quiénes asistieron (uno de los miembros de la pareja o ambos), el lugar, si se ha indicado, y cualquier momento de la sesión en el que uno de los miembros de la pareja se reuniera a solas con el profesional sanitario.
Exposición de las inquietudes
- Principales preocupaciones sobre la relación y factores estresantes de la vida planteados en esta sesión, tanto por la pareja como por el terapeuta.
- Repercusiones en el funcionamiento diario y en la relación
- Novedades desde la última sesión, incluyendo los entrenamientos realizados y la respuesta
Contenido de la Sesión
- Principales cuestiones y tendencias significativas analizadas
- Establecer un vínculo con los objetivos del tratamiento, utilizando la redacción del plan de tratamiento cuando se haya facilitado dicho plan.
Dinámicas relacionales e interacción en la pareja
- Patrones de interacción, como la comunicación, el conflicto, el apoyo, la reconciliación y la resolución de problemas, tanto para la pareja como para cada uno de sus miembros
- Cualquier explicación clínica de los patrones que utilice un marco basado en la evidencia (por ejemplo, Gottman, EFT, TCC, sistemas familiares)
Intervenciones y respuesta
«Sin documentar»: se muestra en los dominios en los que no hay contenido registrado
- Intervenciones, técnicas o modelos concretos utilizados, como la psicoeducación, los juegos de rol, los ejercicios o las fichas de trabajo
- La respuesta de cada socio a las intervenciones
Observaciones sobre clientes individuales
Cliente principal
Examen del estado mental
- Apariencia: aseo personal, vestimenta y aspecto físico, tal y como se ha observado
- Comportamiento: nivel de actividad, cooperación, contacto visual y cualquier comportamiento destacable que se haya observado
- Habla: velocidad, ritmo, volumen y tono, según lo observado
- Estado de ánimo: Estado de ánimo descrito por el paciente, utilizando sus propias palabras siempre que sea posible
- Afecto: alcance, congruencia y adecuación según lo observado
- Proceso de pensamiento: organización, coherencia y orientación hacia objetivos
- Contenido de los pensamientos: preocupaciones, delirios y pensamientos intrusivos
- Percepción: cualquier alucinación o interpretación errónea de las sensaciones de la que se haya informado, indicando el tipo y las consecuencias.
- Cognición: memoria, orientación, concentración y comprensión
- Análisis: Comprensión que tiene el paciente de su propia enfermedad y tratamiento
- Juicio: Capacidad para tomar decisiones y comprensión de las consecuencias
Síntomas
- Enumera los síntomas descritos y señalados por el cliente que sean clínicamente relevantes para el contenido de la sesión y para el diagnóstico principal del cliente.
Cliente secundario
Examen del estado mental
- Igual que los elementos de MSE anteriores
Síntomas
- Igual que la descripción de los síntomas anterior
Evaluación de Riesgos
Cada elemento va acompañado de una indicación de quién lo reveló y de si la pareja estaba presente
- Ideas suicidas, autolesiones, ideas homicidas o daño a terceros, y violencia y agresividad, incluidas las formas negativas pertinentes
- Violencia en la pareja, independientemente de quién la ejerza, y cualquier otro riesgo (por ejemplo, maltrato o negligencia hacia menores, personas mayores o adultos dependientes)
- Acceso a los medios, señales de advertencia y factores de protección
- Gestión de riesgos, incluida la planificación de la seguridad y los recursos para situaciones de crisis, como el 988 y el 911
Evolución del tratamiento
- Progreso del cliente principal hacia los objetivos del tratamiento (p. ej., avance, estancamiento, retroceso)
- Plan de tratamiento del cliente principal, siempre que las notas contextuales, el contenido original o el documento así lo indiquen
- Progreso de la pareja a la hora de expresar sus preocupaciones
Evaluaciones clínicas
- Pruebas realizadas, puntuaciones, puntuaciones anteriores, así como la interpretación del profesional sanitario y su repercusión en el tratamiento
Medicamentos psiquiátricos
- Nombre del medicamento, dosis, frecuencia, cumplimiento terapéutico y cambios recientes para cada miembro de la pareja, cuando proceda
Coordinación de la atención sanitaria
- Contacto con otros proveedores, información compartida y consentimiento obtenido, indicando a qué cliente se refiere
Prácticas asignadas
- Tareas, habilidades o prácticas que deben realizarse antes de la próxima sesión, indicando quién se encargará de ellas y los recursos facilitados.
Plan y próximos pasos
- Tema central de la próxima sesión
- Remisiones internas y externas, indicando a qué cliente corresponden y su estado actual
- Frecuencia de las sesiones, posibles cambios y duración prevista de la atención, cuando se indique
Cliente principal: Mary Blogs
Diagnóstico: Trastorno de adaptación con ansiedad y estado de ánimo depresivo mixtos (DSM-5-TR; CIE-10-CM F43.23)
Socio (cliente secundario): Tom
Asistencia: Mary y Tom asistieron juntos en persona durante toda la sesión.
Exposición de las inquietudes
- Mary contó que los conflictos con Tom habían aumentado desde que él perdió su trabajo en agosto, y que tenían discusiones frecuentes sobre las finanzas y las tareas domésticas.
- Mary describió su inquietud, su estado de ánimo decaído y sus problemas para dormir, y afirmó que el conflicto la mantiene «siempre al límite»; señaló que estos síntomas le están afectando a la concentración en el trabajo.
- Tom contó que se sentía «criticado» y que se aislaba para evitar discusiones (Tom).
- Novedades desde la última sesión: la pareja ha realizado dos de las tres reuniones semanales previstas; ambos han comentado que las reuniones han transcurrido con más tranquilidad de lo habitual.
Contenido de la Sesión
- Analicé la última discusión de la pareja sobre una factura de tarjeta de crédito, que se intensificó y terminó con la marcha de Tom de casa durante varias horas.
- Relacionó el patrón de conflicto con el objetivo terapéutico de María: reducir los síntomas de ansiedad relacionados con el estrés en las relaciones.
- Se ha analizado cómo las dificultades económicas han reducido el tiempo que pasan juntos y las interacciones positivas.
Dinámicas relacionales e interacción en la pareja
- Patrón de «insistir-retirarse»: María expresa sus preocupaciones con urgencia y tono crítico («nunca cumples lo que dices»); Tom responde cerrándose en banda y marchándose.
- Se han producido intentos de reconciliación, pero a menudo pasan desapercibidos; Tom contó que le envió a Mary un mensaje de texto pidiéndole perdón, pero ella no lo consideró sincero.
- El profesional sanitario señaló que las críticas y el silencio evasivo eran dos de los «cuatro jinetes» de Gottman y explicó su impacto en la satisfacción en la relación.
Intervenciones y respuesta
- Psicoeducación basada en el modelo de Gottman sobre los «Cuatro Jinetes» y sus antídotos.
- Se practicó una forma suave de iniciar la conversación utilizando el formato «Siento… respecto a… Necesito…»; Mary reformuló una preocupación sobre la factura con la ayuda del terapeuta.
- Se han introducido pausas de 20 minutos para relajarse cuando cualquiera de los dos se sienta abrumado.
- Respuesta: ambos miembros de la pareja se implicaron; Mary comentó que ese comienzo suave «le resultaba un poco incómodo, pero menos agresivo», y Tom accedió a intentar tomarse un descanso en lugar de marcharse sin dar explicaciones.
Observaciones sobre clientes individuales
Cliente principal (Mary)
Examen del estado mental
- Apariencia: Vestido de forma informal, bien arreglado
- Comportamiento: Cooperativo, buen contacto visual
- Habla: ritmo normal; volumen más alto al hablar de temas económicos
- Estado de ánimo: «Estresado y cansado»
- Estado emocional: Ansioso, en consonancia con el estado de ánimo descrito
- Proceso de pensamiento: lógico y orientado a objetivos
- Contenido de los pensamientos: Preocupado por cuestiones económicas; sin ilusiones
- Percepción: No documentada
- Cognición: Se ha observado una disminución de la concentración en el trabajo
- Reflexión: Buena; reconoce que sus críticas agravan el conflicto.
- Sentencia: Sin modificaciones
Síntomas
- Preocupación excesiva, bajón anímico, dificultad para conciliar el sueño, falta de concentración, irritabilidad
Socio (cliente secundario) (Tom)
Examen del estado mental
- Aspecto: Vestido de manera informal
- Comportamiento: Al principio se mostró reservado, pero se mostró más participativo a medida que avanzaba la sesión.
- Discurso: en voz baja, a un ritmo normal
- Estado de ánimo: «Frustrado»
- Afecto: restringido, congruente
- Proceso de pensamiento: lógico
- Contenido de los pensamientos: Centrado en la búsqueda de empleo y en el sentimiento de culpa
- Percepción: No documentada
- Funciones cognitivas: No documentadas
- Análisis: Aceptable; reconoce haberse retirado durante el conflicto
- Sentencia: Sin modificaciones
Síntomas
- Afirma sentirse «inútil» desde que perdió su trabajo y ha visto mermada su motivación
Evaluación de Riesgos
- Ideas suicidas: Cuando se les preguntó, tanto Mary como Tom negaron tener ideas suicidas, ni en la actualidad ni en el pasado, estando ambos presentes.
- Autolesiones: Ambos negaron tener impulsos o comportamientos autolesivos.
- Ideas homicidas o intención de causar daño a otras personas: se niegan ambas.
- Violencia y agresividad: Ambos negaron haber cometido agresiones físicas; Mary señaló que las discusiones se caracterizaban por levantar la voz.
- Violencia en la pareja: ambos negaron haber tenido comportamientos físicos, sexuales o coercitivos en la relación cuando se les preguntó al respecto.
- Acceso a los medios: Tom confirmó que no había armas de fuego en la vivienda.
- Señales de alerta: Mary ha referido un empeoramiento del sueño durante las últimas dos semanas.
- Factores protectores: compromiso con la relación, implicación en el tratamiento y apoyo de la hermana de Mary.
- Gestión de riesgos: Un profesional sanitario revisó el número 988 de la línea de ayuda para suicidios y crisis y el 911 para emergencias; se reconoció la colaboración de ambas partes.
Evolución del tratamiento
- Cliente principal: Se está avanzando en la reducción de la ansiedad relacionada con el estrés en la relación; Mary afirma que ha habido menos discusiones acaloradas (dos esta semana, frente a las cuatro anteriores).
- Parejas: Se observa cierta mejora; las conversaciones semanales están reduciendo los conflictos, aunque el patrón de «perseguir-retirarse» sigue presente.
Evaluaciones clínicas
- Índice de Satisfacción de la Pareja (CSI-16): Mary – 42, Tom – 45 (anteriormente: Mary – 38, Tom – 41); el terapeuta señaló que las puntuaciones siguen situándose en el rango de «dificultad», pero están mejorando, lo que respalda la necesidad de seguir centrándose en las habilidades de comunicación.
- Escala de 7 ítems para el trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7): Mary – 12 (antes 14), rango moderado.
Prácticas asignadas
- Pareja: Seguid con vuestras charlas semanales de 30 minutos los domingos por la noche.
- Mary: Empieza con tacto cuando plantees al menos una cuestión esta semana.
- Tom: Aprovecha un descanso de 20 minutos y di cuándo volverá, en lugar de marcharte.
Plan y próximos pasos
- La próxima sesión se centrará en fomentar las interacciones positivas y en repasar el uso de los descansos.
- Se recomienda a María que considere la posibilidad de seguir una terapia individual para tratar los problemas de sueño y la ansiedad; el profesional sanitario le ofrecerá opciones de derivación.
- Continuar con las sesiones semanales para parejas; la próxima sesión está prevista para el 14 de octubre de 2026 a las 17:00 horas.
- Tipo de plantilla
- Nota de sesión
Autor:
Dra. Liz Rojas
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