Detalles del encuentro:

• Fecha de prestación del servicio: 3 de septiembre de 2026
• Formato/modalidad: Presencial
• Profesional encargado de la evaluación: Dr. Novo Psych, psiquiatra
• Fuentes de información y documentación revisadas: únicamente el informe del propio paciente. Se ha revisado la carta de derivación del médico de atención primaria (MAP), el Dr. Novo.
• Consentimiento y confidencialidad: Se ha obtenido el consentimiento informado verbal para la evaluación y para compartir la información con el médico de cabecera que remitió al paciente.

Motivo de la evaluación:

• Origen de la derivación y motivo de la misma: Derivado por el médico de cabecera, el Dr. Novo, para una evaluación psiquiátrica y el tratamiento del estado de ánimo deprimido y la ansiedad que no responden a las medidas relacionadas con el estilo de vida.
• Motivo principal de la consulta: «Llevo meses sintiéndome apática y nerviosa, y no consigo salir de este estado».

Historia clínica actual:

• Refiere un historial de seis meses de estado de ánimo deprimido, anhedonia y preocupación generalizada, con un empeoramiento progresivo.
• Los síntomas se presentan casi todos los días; la preocupación se describe como un «zumbido de fondo» constante que se intensifica de forma intermitente.
• Se identificó como factor desencadenante el aumento de la carga de trabajo tras un ascenso en marzo de 2026.
• No se han identificado factores atenuantes claros; los síntomas empeoran con la falta de sueño y a medida que se acercan los plazos de entrega del trabajo.
• Síntomas neurovegetativos: insomnio inicial (tarda hasta 90 minutos en conciliar el sueño la mayoría de las noches), disminución del apetito con una pérdida de peso de 3 kg en dos meses, falta de energía, dificultad para concentrarse en el trabajo; no se ha observado ningún cambio en la libido.
• Repercusiones funcionales: aumento de los errores y disminución de la productividad en el trabajo; alejamiento de las actividades sociales habituales; la pareja ha notado un aumento de la irritabilidad en casa.

Antecedentes psiquiátricos:

• Diagnósticos previos: un episodio de trastorno depresivo mayor, diagnosticado por el médico de cabecera a los 24 años
• Tratamiento previo: No ha recibido ninguna terapia psicológica previa
• Tratamientos farmacológicos: sertralina 50 mg durante aproximadamente ocho meses a los 24 años; se describió que «funcionó bien»; se suspendió de mutuo acuerdo una vez que se recuperó; no se notificaron efectos secundarios.
• Hospitalizaciones y niveles de atención más elevados: No se han registrado casos.
• Intentos de suicidio y autolesiones previos: Niega haber tenido ningún intento de suicidio ni autolesión previos
• ECT, TMS, ketamina u otros tratamientos intervencionistas: No se mencionan

Historial de consumo de sustancias:

• Alcohol: entre 4 y 6 bebidas estándar a la semana, solo en contextos sociales; no se ha observado ningún cambio en los hábitos; niega beber por las mañanas o presentar síntomas de abstinencia
• Tabaco/nicotina, cannabis, estimulantes, opioides, sedantes, alucinógenos: niega haber consumido, ni actualmente ni en el pasado, ninguna de las sustancias mencionadas
• Cribado: En esta consulta no se han realizado pruebas de cribado.

Historial médico:

• Afecciones médicas actuales: hipotiroidismo, diagnosticado en 2023, tratado por el médico de cabecera; actualmente estable con levotiroxina
• Antecedentes médicos y quirúrgicos: No se han comunicado.
• Medicamentos actuales: levotiroxina 75 mcg al día (médico de cabecera), píldora anticonceptiva oral (médico de cabecera); niega tomar suplementos o medicamentos sin receta.
• Alergias y reacciones adversas a los medicamentos: NKDA
• Historia clínica relevante: niega palpitaciones, temblores o intolerancia al calor; niega cambios recientes en el ciclo menstrual
• Embarazo, lactancia y situación en materia de anticoncepción: No estoy embarazada en la actualidad; tomo la píldora anticonceptiva oral y no tengo planes de quedarme embarazada por el momento

Antecedentes familiares:

• La madre tiene antecedentes de trastorno de ansiedad generalizada, que se trata con escitalopram y al que responde bien.
• No se ha informado de antecedentes familiares de suicidio ni de trastornos por consumo de sustancias

Historia social, del desarrollo y cultural:

• Situación actual de convivencia y apoyos: vive con su pareja desde hace seis años; describe la relación como un apoyo
• Formación y profesión: Trabaja a tiempo completo como profesora de primaria; recientemente, en marzo de 2026, fue ascendida a un puesto de responsabilidad, lo que conlleva un aumento de la carga de trabajo.
• Determinantes sociales de la salud: no se han señalado obstáculos relacionados con la vivienda, las finanzas o el transporte
• Consideraciones culturales, lingüísticas y de identidad: habla inglés, no se necesita intérprete; no se han señalado factores culturales o religiosos específicos que sean relevantes para la atención sanitaria
• Puntos fuertes y factores de protección: una relación sólida con su pareja, un grupo de amigos muy unido; antes le gustaba correr como estrategia de afrontamiento, pero ha dejado de hacerlo en los últimos meses

Examen del estado mental:

• Apariencia: Vestimenta informal, aspecto cuidado
• Comportamiento y actividad psicomotora: Se observa actitud cooperativa, contacto visual adecuado y una ligera ralentización psicomotora.
• Estado de ánimo: «Apático y nervioso»
• Afecto: rango limitado, congruente con el estado de ánimo, reactivo al humor durante el establecimiento de una relación de confianza
• Proceso de pensamiento: lineal y orientado a objetivos
• Contenido de los pensamientos: Ausencia de delirios y de ideas de referencia; preocupación por el rendimiento laboral
• Percepción: No se han notificado alucinaciones, ilusiones, despersonalización ni desrealización.
• Funciones cognitivas: Despierto y orientado en cuanto a la hora, el lugar y las personas; la atención y la concentración se mantienen prácticamente intactas durante la entrevista.
• Valoración: Buena — reconoce que los síntomas son importantes y está buscando tratamiento
• Valoración: Sin alteraciones — ha seguido acudiendo al trabajo y ha mantenido las medidas de seguridad

Evaluación médica y exploración física:

• Exploración física: No se ha realizado ninguna exploración física en esta consulta; la evaluación se basa en la entrevista clínica, y en la carta de derivación del médico de cabecera se indica que se ha realizado una exploración física reciente.
• Interpretación médica: El hipotiroidismo se mantiene estable con el tratamiento actual, según la derivación del médico de cabecera, y no se considera que sea la causa principal de los síntomas actuales; en la entrevista no se han identificado indicios de ninguna otra causa médica o relacionada con el consumo de sustancias.

Pruebas de laboratorio y diagnósticas:

• Análisis revisados: la TSH fue revisada por el médico de cabecera en julio de 2026 y se encontraba dentro de los valores normales con la dosis actual de levotiroxina.
• Pruebas solicitadas: Repetir la TSH y el hemograma completo para volver a confirmar el estado eutiroideo y descartar que la anemia sea un factor que contribuya a la fatiga.

Escalas de valoración y resultados psicométricos:

• Se ha realizado hoy el cuestionario PHQ-9: puntuación total de 16 (rango de gravedad moderada)
• Hoy se ha realizado el cuestionario GAD-7: puntuación total de 14 (rango moderado)
• Las puntuaciones concuerdan con el cuadro clínico de síntomas depresivos y de ansiedad de moderados a moderadamente graves, y se utilizarán para hacer un seguimiento de la respuesta al tratamiento.

Evaluación de riesgo:

• Ideas suicidas: Niega tener actualmente ideas, intenciones o planes suicidas; no ha realizado intentos previos.
• Ideas homicidas y riesgo para terceros: Niega tener ideas homicidas, tanto en la actualidad como en el pasado
• Autolesiones: Niega haber sufrido, ni en la actualidad ni en el pasado, autolesiones no suicidas.
• Acceso a medios letales: no hay armas de fuego en casa; los medicamentos se guardan de forma segura; niega haber acumulado existencias
• Antecedentes de violencia y agresividad: Niega tener antecedentes de violencia o agresividad.
• Evaluación y gestión del riesgo: El riesgo general se ha valorado como bajo. No se requiere un plan de seguridad en esta fase; se le ha facilitado la información de la línea de atención en caso de crisis y se le ha aconsejado que se ponga en contacto con la consulta o acuda al servicio de urgencias si aparecen síntomas de riesgo antes de la revisión.

Formulación del diagnóstico:

• Diagnósticos:
  
  1. Trastorno depresivo mayor, episodio único, moderado (F32.1)
  2. Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
• Criterios de apoyo: Cumple los criterios para el trastorno depresivo mayor, con estado de ánimo depresivo, anhedonia, trastornos del sueño, alteración del apetito con pérdida de peso, fatiga y dificultad para concentrarse, presentes desde hace seis meses y que provocan un claro deterioro funcional. La preocupación excesiva y difícil de controlar, presente desde hace un tiempo similar y asociada a fatiga y dificultad para concentrarse, respalda el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada.
• Diagnóstico diferencial y descartes: se consideró la posibilidad de un trastorno de adaptación, dado el factor estresante laboral identificable, pero se descartó debido a la gravedad y la duración de los síntomas, así como a la presencia de un síndrome depresivo completo.
• Factores médicos y relacionados con el consumo de sustancias excluidos o pendientes: se ha tenido en cuenta el hipotiroidismo, pero se ha considerado poco probable que sea la causa principal, dada la estabilidad de la función tiroidea durante el tratamiento; se han solicitado nuevos análisis de sangre para confirmarlo
• Otros factores: Z56.6 — otras tensiones físicas y mentales relacionadas con el trabajo

Formulación del caso:

• Entre los factores predisponentes se incluyen los antecedentes familiares de ansiedad y un episodio depresivo previo. El episodio actual se vio precipitado por un aumento de la carga de trabajo y un cambio de funciones en marzo de 2026. Entre los factores perpetuantes se encuentran las elevadas exigencias laborales continuadas, la reducción de las horas de sueño y el abandono de una actividad que antes le servía de protección (correr). Entre los factores protectores se encuentran una pareja que le brinda apoyo, una red de amistades consolidada y un buen compromiso con el tratamiento, todo lo cual apunta a un pronóstico favorable con el tratamiento.
• Estado funcional: Actualmente mantiene la asistencia al trabajo, aunque con un rendimiento reducido; se observa un aislamiento social en comparación con el funcionamiento inicial de hace seis meses.

Toma de decisiones médicas y plan de medicación:

• Razonamiento clínico: Dada la clara respuesta positiva previa a la sertralina y los síntomas actuales de intensidad moderada a moderadamente grave, se recomendó un tratamiento farmacológico complementado con terapia psicológica, lo cual fue aceptado por el paciente.
• Medicación iniciada: 25 mg de sertralina al día durante una semana; a continuación, aumentar la dosis a 50 mg al día.
• Consentimiento informado para la medicación: se comentaron los efectos secundarios habituales (náuseas, trastornos del sueño iniciales, efectos secundarios de carácter sexual), el plazo previsto de dos a cuatro semanas para que se noten los primeros beneficios y la necesidad de acudir a una revisión si se produce un empeoramiento del estado de ánimo o surgen nuevos pensamientos suicidas; el paciente manifestó que lo entendía y aceptó seguir adelante.
• Plan de seguimiento: Revisión al cabo de dos semanas para evaluar la tolerabilidad y, a partir de entonces, cada cuatro semanas; repetir la TSH y el hemograma completo tal y como se ha indicado anteriormente.
• Recomendaciones no farmacológicas: derivación a un psicólogo para recibir terapia cognitivo-conductual; se le anima a retomar el ejercicio físico regular como estrategia de activación conductual.

Lista de problemas y plan de tratamiento inicial:

• Trastorno depresivo mayor, moderado — objetivo: reducir la puntuación del PHQ-9 en un 50 % en un plazo de 8 semanas; intervención: ajuste gradual de la dosis de sertralina y derivación a terapia cognitivo-conductual; evaluación mediante el PHQ-9 en cada visita de seguimiento
• Trastorno de ansiedad generalizada — objetivo: reducir la puntuación en la escala GAD-7 hasta el rango leve en un plazo de 8 semanas; intervención: sertralina y derivación a terapia cognitivo-conductual; evaluación mediante la escala GAD-7 en cada visita de seguimiento
• Trastornos del sueño — objetivo: mejorar la latencia de conciliación del sueño; intervención: educación sobre higiene del sueño y seguimiento de la respuesta a la medicación; evaluación a través del informe del paciente en cada visita de seguimiento

Nivel de atención y disposición:

• Nivel de atención recomendado: Es adecuado el tratamiento ambulatorio; no hay indicación de un nivel de atención superior en este momento.
• Derivaciones y coordinación: derivación a un psicólogo para recibir TCC; se informará al médico de cabecera mediante una carta resumen y una copia de los resultados psicométricos
• Necesidad médica: El tratamiento psiquiátrico continuado es médicamente necesario, dada la carga de síntomas de moderada a moderadamente grave, el deterioro funcional y la necesidad de iniciar y supervisar la medicación.

Seguimiento:

• Próxima cita: Revisión dentro de dos semanas con el Dr. Novo Psych para evaluar la tolerancia a la medicación.
• Instrucciones para el periodo entre consultas: se recomienda ponerse en contacto con la consulta si los síntomas empeoran, surgen nuevos pensamientos suicidas o se producen efectos secundarios importantes; se facilitan los datos de la línea de ayuda 988 para suicidios y crisis (llamar o enviar un mensaje de texto al 988).
• Asuntos pendientes: repetir la prueba de TSH y el hemograma completo (a cargo del paciente); enviar esta semana la carta de derivación a psicología

Resumen de la evaluación

Mary Blogs, una profesora de 34 años, acudió a una evaluación psiquiátrica tras ser derivada por su médico de cabecera debido a una historia de seis meses de síntomas depresivos y de ansiedad provocados por un aumento de las exigencias laborales. La evaluación identificó un trastorno depresivo mayor de gravedad moderada y un trastorno de ansiedad generalizada, respaldados por puntuaciones en el PHQ-9 y el GAD-7 en el rango de moderado a moderadamente grave; se consideró la posibilidad de hipotiroidismo, aunque se consideró poco probable que contribuyera al cuadro clínico a la espera de repetir los análisis de sangre. El riesgo se evaluó como bajo, sin ideas suicidas ni homicidas y sin antecedentes de autolesiones. Se volvió a recomendar sertralina con un plan de ajuste de la dosis, junto con la derivación a terapia cognitivo-conductual (TCC) y asesoramiento sobre activación conductual, con una revisión en dos semanas y un seguimiento ambulatorio continuo como nivel de atención adecuado.