Información para visitantes

• Formato y lugar: Presencial o mediante telesalud.
• Fecha del servicio: MM/DD/AAAA
• Informantes y documentos revisados: Información complementaria y cualquier documento revisado.
• Consentimiento y confidencialidad: Consentimiento informado, consentimiento para la telesalud y cualquier cesión de información, únicamente si se ha acordado previamente.
• Edad y sexo: en años; sexo indicado

Motivo de la consulta

• Motivo principal de la consulta: el motivo por el que el paciente acudió a la consulta, si se trata de un paciente nuevo o habitual, y sus síntomas y objetivos, expresados con sus propias palabras.
• Historia de la enfermedad actual: síntomas, frecuencia, gravedad, inicio y cualquier cambio respecto a la(s) sesión(es) anterior(es), cuando proceda
• Antecedentes psiquiátricos: diagnósticos, síntomas y tratamientos anteriores relacionados con los problemas actuales que presenta el paciente.
• Evaluación funcional: rendimiento en el trabajo, en el colegio, en casa, en las relaciones personales y en el cuidado personal, así como cualquier cambio que se haya producido desde la última visita.

Lista de síntomas/Revisión de los sistemas

Si una categoría no presenta síntomas, aparece la indicación «No se han notificado».

• Psiquiátricos: se han notificado síntomas relacionados con el estado de ánimo, la ansiedad, el trauma y la percepción.
• Aspectos constitucionales y somáticos: se han descrito la energía, el sueño, el peso, el apetito y los síntomas físicos.
• Neurológicos: se han notificado temblores, movimientos involuntarios, dolores de cabeza, mareos o alteraciones cognitivas.
• Sistema endocrino y metabólico: Se han notificado casos de intolerancia al calor o al frío, sed o micción frecuente.

Riesgo

Los elementos de riesgo actuales aparecen resaltados en rojo.

• Ideas suicidas: ideas, intención, plan, medios, conductas preparatorias, factores disuasorios y razones para vivir.
• Autolesiones: impulsos y conductas.
• Ideas homicidas o de causar daño a otras personas: ideas, intención, plan y cualquier objetivo identificado.
• Violencia y agresión: impulsos, amenazas y comportamiento.
• Acceso a los medios: armas de fuego, medicamentos almacenados u otros medios, así como cualquier restricción acordada.
• Señales de alerta: indicios de que el estado del paciente está empeorando.
• Factores de protección: apoyos, motivos para vivir y compromiso con el tratamiento.
• Gestión de riesgos: se ha abordado la planificación de la seguridad, los recursos para situaciones de crisis (incluidos el 988 y el 911) y las medidas adoptadas para reducir el riesgo.

Examen del Estado Mental

• Apariencia: aseo personal, vestimenta y aspecto físico, tal y como se ha observado
• Comportamiento: nivel de actividad, cooperación, contacto visual y cualquier comportamiento destacable que se haya observado
• Habla: velocidad, ritmo, volumen y tono, según lo observado
• Estado de ánimo: Estado de ánimo descrito por el paciente, utilizando sus propias palabras siempre que sea posible
• Afecto: alcance, congruencia y adecuación según lo observado, señalando cualquier discrepancia con el estado de ánimo indicado.
• Proceso de pensamiento: organización, coherencia y orientación hacia objetivos
• Contenido de los pensamientos: preocupaciones, delirios y pensamientos intrusivos; registro de los pensamientos no deseados que el paciente considera angustiosos y rechaza, en sus propias palabras.
• Percepción: Alucinaciones o interpretaciones erróneas de las sensaciones comunicadas, con indicación del tipo y el impacto
• Cognición: memoria, orientación, concentración y comprensión
• Análisis: Comprensión que tiene el paciente de su propia enfermedad y tratamiento
• Dictamen: Capacidad del paciente para tomar decisiones y comprensión de las consecuencias

Revisión de la medicación

• Medicamentos actuales: nombre, dosis, vía de administración, frecuencia y médico que los ha recetado para cada medicamento.
• Cambios en esta consulta: cualquier medicamento que se haya iniciado, aumentado, reducido, suspendido, interrumpido o renovado, y el motivo.
• Efectos secundarios: qué se notificó, cuál fue su gravedad y cómo se trataron.
• Adherencia: cómo toma el paciente la medicación, las dosis omitidas y los obstáculos.
• Alergias: Alergias a medicamentos o sin alergias conocidas a medicamentos.

Antecedentes médicos

• Historial médico previo: diagnósticos, enfermedades, intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones anteriores.
• Tratamiento farmacológico previo: ensayos con medicamentos realizados anteriormente, dosis, beneficios y motivos por los que se interrumpieron.

Sueño:

Conciliar el sueño, mantener el sueño, despertarse temprano, número total de horas, calidad y cómo influyen los medicamentos en el sueño.

Apetito y nutrición:

Cambios en el apetito, variaciones de peso, hábitos alimenticios y consejos nutricionales.

Consumo de sustancias:

Solo se tratan las sustancias de las siguientes categorías: alcohol, tabaco y nicotina, cannabis, estimulantes, opioides, sedantes, alucinógenos, cafeína y otras. Se incluyen el consumo actual, los cambios, las ansias, el síndrome de abstinencia y las interacciones con la medicación recetada.

Evaluaciones clínicas realizadas:

El nombre de cada prueba realizada, la puntuación, el nivel de gravedad, la fecha y la variación respecto a la última puntuación.

Evaluación:

Resumen de los síntomas, el funcionamiento, la eficacia de la medicación, la tolerancia y otros factores de estrés y apoyos actuales.

Diagnósticos:

Indica el diagnóstico formulado por el médico, con los códigos del DSM-5-TR y de la CIE-10-CM, además de cualquier diagnóstico descartado o diagnóstico diferencial.

Necesidad médica:

Por qué era necesaria una evaluación y un seguimiento a cargo del médico prescriptor, y qué se pretende conseguir con la continuación del tratamiento.

Intervenciones, psicoeducación y terapia de apoyo:

Lo que el profesional sanitario explicó, enseñó o reforzó, y cómo respondió el paciente.

Plan de tratamiento:

Se incluye únicamente si la fuente contiene uno.

Programa de seguimiento de medicamentos con receta:

Si se consultó el PDMP

Plan:

Una lista numerada de las medidas farmacológicas, los análisis y el seguimiento, las derivaciones, la psicoterapia, los consejos sobre el estilo de vida, las medidas de seguridad y cualquier opción que el paciente haya rechazado.

Riesgos y beneficios del asesoramiento sobre medicamentos:

Asesoramiento sobre los riesgos, los beneficios, los efectos secundarios y la importancia de tomar la medicación de forma regular.

Seguimiento:

Cuándo es la próxima visita y cuándo debe ponerse en contacto el paciente antes de esa fecha.